Medizinischer Dienst (MD) / 3.1 Begutachtungen

Der MD erstellt entsprechend dem Begutachtungsanlass und der sozialmedizinischen Problematik ein sozialmedizinisches Gutachten. Dies kann ein personen- oder sachbezogenes Gutachten nach

• Aktenlage,
• körperlicher Untersuchung in einer MD-Beratungsstelle oder
• einem Hausbesuch, in einem Pflegeheim, Krankenhaus oder einer anderen Einrichtung

sein.

Der MD benötigt für seine Begutachtung Informationen von den Krankenkassen, vom Versicherten und von den Leistungserbringern. Die Fragen der Krankenkasse beantwortet der MD in Form einer Stellungnahme. Die vorliegenden Daten werden darin einbezogen. Die Krankenkassen erhalten das Ergebnis der MD-Stellungnahme, die erforderlichen Befundangaben und ggf. Hinweise für die Behandlung. Die Leistungserbringer werden ebenfalls über die MD-Begutachtung informiert. Auch wird der Arbeitgeber bei Entgeltfortzahlung des Versicherten von der Krankenkasse über das Ergebnis in Kenntnis gesetzt.^[1]

[1] § 277 Abs. 2 SGB V.

3.1.1 Arbeitsunfähigkeit

Die Krankenkassen sind bei Arbeitsunfähigkeit des Versicherten zur Sicherung des Behandlungserfolgs oder Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit verpflichtet, den MD einzuschalten.^[1]

[1] § 275 Abs. 1 Nr. 3 und Abs. 1a SGB V.

3.1.2 Krankenhausbehandlung

Der MD prüft im Auftrag der Krankenkassen auffällige Krankenhausrechnungen (Einzelfallprüfung). Die Prüfung ist spätestens 4 Monate nach Eingang der Abrechnung einzuleiten und vom MD anzuzeigen. Ab 1.1.2020 können die Krankenkassen je Quartal nur noch 12,5 % der eingegangenen Schlussrechnungen eines Krankenhauses vom MD prüfen lassen (quartalsbezogene Prüfquote). Ab 1.1.2021 richtet sich die Prüfquote je Quartal danach, wie korrekt ein Krankenhaus abgerechnet hat. Je höher der Anteil der korrekten Rechnungen, desto niedriger die Prüfquote im Folgequartal. Bei einer Fehlerquote

• von 60 % dürfen 15 %,
• zwischen 40 % und 60 % dürfen 10 % und
• weniger als 40 % dürfen 5 %

der Rechnungen geprüft werden.

Die Krankenkasse hat eine Aufwandspauschale von 300 EUR an das Krankenhaus zu zahlen, wenn der Rechnungsbetrag nicht gemindert wird.

Ab 1.1.2020 zahlen die Kliniken bei fehlerhafter Abrechnung ebenfalls eine Strafgebühr in Höhe von 10 % vom Nachzahlungsbetrag, mindestens 300 EUR. Ab 1.1.2021 ist die Höhe der Strafgebühr abhängig von der quartalsbezogenen Prüfquote und beträgt 25 % bzw. 50 % vom Nachzahlungsbetrag.^[1]

Neben der Einzelfallprüfung können auch Stichprobenprüfungen durchgeführt werden. Die quartalsbezogene Prüfquote gilt hier nicht und es ist auch keine Strafgebühr zu zahlen.^[2]

Der MD prüft auch die Einhaltung von Strukturmerkmalen aufgrund der Operationen- und Prozedurenschlüssels (z. B. die notwendigen Facharztanerkennungen) bevor die entsprechenden Leistungen mit den Krankenkassen vereinbart und abgerechnet werden.^[3]

[1] § 275c SGB V.

[2] § 17c Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 KHG.

[3] § 275d SGB V.

3.1.3 Medizinische Vorsorgeleistungen/Rehabilitationsmaßnahmen

Die Krankenkassen haben Anträge auf Leistungen der medizinischen Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen in Stichproben (jeder 4. Antrag) vom MD prüfen zu lassen.^[1] Die Begutachtung von Verlängerungsanträgen erfolgt grundsätzlich vom für die ambulante oder stationäre Einrichtung bzw. Rehabilitationsstandort zuständigen MD.

[1] Richtlinie MDK-Stichprobenprüfung.

3.1.4 Untersuchungs-/Behandlungsmethoden

Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der ambulanten Versorgung dürfen von der Krankenkasse nur übernommen werden, wenn deren Qualität und Wirtschaftlichkeit medizinisch nachgewiesen ist. Für Menschen mit einer lebensbedrohlichen Krankheit, bei denen alle anerkannten Möglichkeiten ausgeschöpft sind, können ausnahmsweise die außervertraglichen medizinischen Leistungen bezahlt werden, wenn die Methode Aussicht auf Heilung oder auf spürbare Besserung im Krankheitsverlauf verspricht.^[1] Die Krankenkasse beauftragt den MD mit der Begutachtung.

[1] § 2 Abs. 1a SGB V.

3.1.5 Behandlungsfehler

Die Krankenkasse sollen ihre Versicherten bei Behandlungsfehlern unterstützen.^[1] Nach einem Beratungsgespräch und der Anforderung der Unterlagen wird der MD eingeschaltet. Er erstellt ein medizinisches Gutachten. Dies wird dem Versicherten über die Krankenkasse zur Verfügung gestellt; die weiteren Ansprüche hat der Versicherte mit einem Rechtsanwalt vor den Zivilgerichten geltend zu machen.

Das MD-Gutachten ist für die Versicherten kostenfrei und nicht von der Zustimmung des behandelnden Arztes abhängig.

[1] § 66 SGB V.

3.1.6 Arznei-/Heil-/Hilfsmittel/Haushaltshilfe o. dgl.

Der MD unterstützt die Krankenkassen bei

• der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit von

  • Hilfsmitteln und häuslicher Krankenpflege sowie
  • Haushaltshilfe (z. B. Satzungsregelung "akute und schwere Erkrankung"),
• Arzneimittelverordnungen insbesondere bei Fragen zur Verordnungsfähigkeit von zugelassenen Arzneimitteln in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten (sog. Off-label-use),
• Heilmittelverordnungen insbesondere bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls^[1] und Langfristverordnungen.

[1] § 8 HeilM-RL.