Zusammenfassung
Eine Pauschalleistung für die Pflege erhalten Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in vollstationären Einrichtungen, in denen die Teilhabe von Menschen mit Behinderung im Vordergrund steht, zur Abgeltung der pflegebedingten Aufwendungen einschließlich Aufwendungen für Betreuung und für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Es besteht ein Anspruch auf 15 % des vereinbarten Heimentgelts, höchstens 266 EUR je Kalendermonat. Neben der Pauschalleistung besteht für die Pflege zu Hause (z. B. am Wochenende oder in den Ferien) ein Anspruch auf Pflegegeld und/oder Pflegesachleistung.
Sozialversicherung: Die gesetzliche Grundlage für die Pauschalleistung für die Pflege von Menschen mit Behinderung ist § 43a SGB XI. Weitere Regelungen ergeben sich aus dem Gemeinsamen Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und den Verbänden der Pflegekassen auf Bundesebene (GR v. 20.12.2022).
1 Einrichtung
Für Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen, in denen die Teilhabe von Menschen mit Behinderung im Vordergrund steht (Wohnheim für Menschen mit Behinderung) gilt eine Sonderregelung hinsichtlich der Leistungen aus der Pflegeversicherung.
Bei diesen Einrichtungen handelt es sich um Wohnheime, in denen die
- Teilhabe am Arbeitsleben,
- Teilhabe an Bildung,
- soziale Teilhabe,
- schulische Ausbildung oder
- Erziehung von Menschen mit Behinderung
im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen. Diese Einrichtungen sind also keine vollstationären Pflegeeinrichtungen im Sinne der Pflegeversicherung.
Deshalb haben die Pflegebedürftigen zur Abgeltung der Aufwendungen der vollstationären Pflege Anspruch auf 15 % des vereinbarten Heimentgelts, max. 266 EUR monatlich.
1.1 Anspruchsvoraussetzungen
Voraussetzung für die Pauschalleistung ist lediglich die Feststellung, dass die Voraussetzungen für die Pflegegrade 2 bis 5 vorliegen.
Die Pauschalleistung wird von der Pflegekasse mit befreiender Wirkung an die Einrichtung gezahlt. Auf Landesebene können auch Vereinbarungen geschlossen sein, dass die Zahlung direkt an den Träger der Sozialhilfe gezahlt wird.
Pflegebedürftige des Pflegegrades 1
Die Pflegekasse beteiligt sich bei Versicherten des Pflegegrades 1 nicht an den pflegebedingten Aufwendungen und zahlt auch keine weiteren Leistungen für die Dauer des Aufenthalts in der vollstationären Einrichtung.
1.2 Leistungshöhe
Mit den Einrichtungen sind tagesgleiche Pflegesätze vereinbart, d. h. die monatlichen Zahlbeträge werden anhand der tatsächlichen Kalendertage des jeweiligen Monats errechnet. Dies würde für die Berechnung der 15 % bedeuten, dass die Hilfe für behinderte Menschen für jeden Monat neu zu berechnen ist. Deshalb bestehen aus verwaltungsökonomischen Gründen keine Bedenken, ein vereinfachtes Verfahren bei vollen Kalendermonaten auf regionaler Ebene zu vereinbaren. Dabei wird von der jahresdurchschnittlichen Zahl der Kalendertage je Monat (365 Tage : 12 Monate = 30,42 Tage) ausgegangen.
Berechnung der Leistungsbeträge
Eine Pflegebedürftige (Pflegegrad 2) wird am 14.7. in ein Wohnheim für Menschen mit Behinderung aufgenommen. Das tägliche Heimentgelt beträgt 95,64 EUR. Aus verwaltungsökonomischen Gründen wird bei der Berechnung der Leistungsbeträge für volle Kalendermonate ein vereinfachtes Verfahren angewandt.
- Berechnung für Juli (14.7. – 31.7. = 18 Tage)
95,64 EUR x 18 Tage = 1.721,52 EUR x 15 % = 258,23 EUR < 266 EUR
- Berechnung für August und die folgenden Monate
95,64 EUR x 30,42 Tage = 2.909,37 EUR x 15 % = 436,41 EUR > 266 EUR
Die Pflegebedürftige hat Anspruch auf die Pauschalleistung für Menschen mit Behinderung im Juli in Höhe von 258,23 EUR und ab August in Höhe von 266 EUR.
Die Grundsätze für die Berechnung und Zahlungsweise der Leistungsbeträge für die vollstationäre Pflege gelten ebenfalls für die Hilfe für behinderte Menschen bei
- Einzug,
- Auszug,
- Tod des Pflegebedürftigen,
- Abwesenheitszeiten und
- Wechsel der vollstationären Einrichtung.
2 Kombinationsleistung
2.1 Pflegesachleistung-/geld
Pflegebedürftigen in vollstationären Einrichtungen für Menschen mit Behinderung kann für die Zeit der Pflege im häuslichen Bereich (z. B. an Wochenenden oder in den Ferien) die Pflegesachleistung für die tatsächlichen Pflegetage in der Familie zur Verfügung gestellt werden.
Die Pauschalleistung für Menschen mit Behinderung wird auf den Sachleistungshöchstanspruch des jeweiligen Pflegegrades angerechnet.
Pauschalleistung für Menschen mit Behinderung und Pflegesachleistung
Ein Pflegebedürftiger (Pflegegrad 2) ist im August jeweils von Freitagabend bis Sonntagabend und in den Ferien vom 3.8. bis 13.8. insgesamt 17 Tage zu Hause. Die Pauschalleistung beträgt für den Monat August 180 EUR.
Der Pflegebedürftige kann Pflegesachleistungen in Höhe von 544 EUR (724 EUR ./. 180 EUR) in Anspruch nehmen.
Pflegebedürftige können statt der Pflegesachleistung für die Zeit zu Hause auch die Pflegegeldleistung in Anspruch nehmen. Dabei zählen der An- und Abreisetag (z. B. häusliche Pflege ab Freitagabend) als volle Tage.