Pflegehilfsmittel / 6 Leistungsabgrenzung zur Krankenversicherung

6.1 Pflegehilfsmittel in der häuslichen Pflege

Einige Hilfsmittel dienen als

• Hilfsmittel sowohl der Krankenbehandlung, der Vorbeugung einer drohenden Behinderung oder dem Behindertenausgleich,
• Pflegehilfsmittel auch der Pflegeerleichterung, der Linderung von Beschwerden des Pflegebedürftigen oder der Ermöglichung einer selbstständigen Lebensführung.

Bei den sog. "doppelfunktionalen Hilfsmitteln" ist eine pauschale Aufteilung der Ausgaben zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung festgelegt. Die aufwendige Abgrenzung der Leistungszuständigkeit im Einzelfall entfällt. Zu den doppelfunktionalen Hilfsmitteln gehören:

• Badehilfen (Produktgruppe 04), z. B. Badewannenlifter, -sitze oder Duschhilfen,
• Kranken- und Behindertenfahrzeuge (Produktgruppe 18), z. B. Toiletten-, Dusch- oder Schieberollstühle,
• Lagerungshilfen (Produktgruppe 20), z. B. Lagerungskeile,
• Mobilitätshilfen (Produktgruppe 22), z. B. Lifter, Umsetz- und Hebehilfen,
• Toilettenhilfen (Produktgruppe 33), z. B. Toilettensitze oder -stühle,
• Krankenpflegeartikel (Produktgruppe 19), z. B. Betten,
• Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege (Produktgruppe 50), z. B. Pflegebetten.

Praxis-Beispiel

Aufgabenverteilung Kranken-/Pflegekasse

Badewannenlifter
Bei einem Badewannenlifter hat die Krankenkasse 65,3 % und die Pflegekasse 34,7 % der Kosten zu tragen.

Pflegebetten
Bei Pflegebetten hat die Pflegekasse 91,7 % und die Krankenkasse 8,3 % der Kosten zu tragen.

Weitere Produktgruppen können in den Richtlinien zur Festlegung der doppelfunktionalen Hilfsmittel (RidoHiMi) nachgelesen werden. Die Kranken- und Pflegekassen haben die Ausgabenausgleiche mindestens einmal pro Quartal, spätestens innerhalb von 5 Wochen nach Ablauf des Quartals, durchzuführen.

Wichtig

Zuzahlung des Versicherten

Die Versicherten haben bei den doppelfunktionalen Hilfsmitteln jeweils eine Zuzahlung in Höhe von 10 % der Kosten, mindestens 5 EUR höchstens 10 EUR (= Krankenversicherungsrecht) zu zahlen.

Hat ein Pflegebedürftiger Beihilfeanspruch und deshalb nur einen hälftigen Pflegeleistungsanspruch^[1], kann die RidoHiMi nicht angewandt werden; d. h. es ist eine einzelfallbezogene Abgrenzung vorzunehmen.

Hilfsmittel, die nicht in der Anlage 1 der RidoHiMi gelistet sind, können weiterhin nach einer Einzelfallbeurteilung als Pflegehilfsmittel zur Verfügung gestellt werden.

[1] § 28 Abs. 2 SGB XI.

6.2 Pflegehilfsmittel in vollstationären Einrichtungen

Das Pflegeheim hat die Pflegebedürftigen nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse ausreichend und angemessen zu pflegen. Das dafür typische Inventar von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln muss bereitgestellt werden. Dies sind z. B. Produkte, die von den Bewohnern gemeinsam beansprucht werden und dem Bereich der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) zugeordnet werden. Denn es ist davon auszugehen, dass die pflegerelevanten Ziele, etwa die Erleichterung oder Ermöglichung von Pflegemaßnahmen, überwiegen. Auch Hilfsmittel, die allgemein der Prophylaxe dienen oder andere pflegerische Maßnahmen ersetzen, sind regelmäßig vom Pflegeheim vorzuhalten.

6.3 Individuelle Hilfsmittelversorgung

Die Heimbewohner haben auch einen Anspruch auf die individuelle Versorgung mit Hilfsmitteln zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung. Dies ist der Fall, wenn dem Pflegebedürftigen durch ein individuell nur von ihm genutztes Hilfsmittel eine Teilnahme am Leben der Gemeinschaft – ggf. auch nur passiv oder eingeschränkt – ermöglicht wird. Dies gilt auch, wenn eine verantwortungsbewusste Selbstbestimmung oder eine Rehabilitation des Versicherten nicht mehr möglich ist oder der Ist-Zustand der Behinderung nicht mehr verbessert werden kann.

Die Abgrenzung der Leistungspflicht für notwendige Hilfsmittel bei Heimbewohnern kann nicht allgemein verbindlich und rein produktspezifisch vorgenommen werden. In der Praxis ist jeder einzelne Versorgungsfall insbesondere auch unter Berücksichtigung der Einrichtungsstruktur und Bewohnerklientel der stationären Einrichtung individuell zu prüfen.^[1]

[1] GR v. 27.3.2007: Abschn. 3.1 und Anlage 1.