Psychotherapie

Zusammenfassung

Begriff

Die psychotherapeutische Behandlung ist eine Leistung der Krankenversicherung. Sie wird im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung (Krankenbehandlung) durch zugelassene Psychotherapeuten oder Vertragsärzte erbracht und erfolgt grds. ohne Einsatz medikamentöser Mittel. Nach der Zulassung zur psychotherapeutischen Behandlung können die Therapeuten direkt von den Versicherten zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch genommen werden (Integrationsmodell).

Psychotherapeutische Behandlung umfasst jede mittels wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert, bei denen Psychotherapie indiziert ist. Von der Leistung ausgeschlossen sind psychotherapeutische Maßnahmen, die nicht zur Behandlung einer Krankheit gehören (z. B. zur beruflichen Anpassung, Erziehungsberatung oder Sexualberatung).

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die Grundlage für den Leistungsanspruch des Versicherten enthalten § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1, § 28 Abs. 3 SGB V. Die Beziehungen zu den Leistungserbringern regeln vor allem die § 72 Abs. 1, § 73 Abs. 2 Satz 2, § 79b, § 92 Abs. 6a, § 95 Abs. 10 bis 13 und § 95c SGB V.

Eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Psychotherapie bestimmt die Richtlinie nach § 92 Abs. 6a SGB V (Psychotherapie-Richtlinie). Die Qualifikation zur Durchführung der Psychotherapie und der psychosomatischen Grundversorgung definiert die Psychotherapie-Vereinbarung.

Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts bestätigt die Rechtmäßigkeit der Rechtsgrundlagen (BSG, Urteil v. 28.10.2009, B 6 KA 11/09 R).

1 Definition "Seelische Krankheit"

Eine seelische Krankheit im Sinne der Psychotherapie-Richtlinie ist eine krankhafte Störung

• der Wahrnehmung,
• des Verhaltens,
• der Erlebnisverarbeitung,
• der sozialen Beziehungen und
• der Körperfunktionen.

Es gehört zu ihrem Wesen, dass sie der willentlichen Steuerung durch den Patienten nicht mehr oder nur zum Teil zugänglich ist.

2 Therapien

Im Rahmen der Krankenbehandlung werden bestimmte Therapien zulasten der Krankenkasse durchgeführt:

• tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie,
• analytische Psychotherapie,
• Verhaltenstherapie.

Psychoanalytisch begründete Verfahren und Verhaltenstherapie sind nicht kombinierbar. Die Therapien werden als Einzel- oder Gruppentherapie durchgeführt und als Kurzzeit- oder Langzeittherapie angeboten.

Andere Verfahren können angewendet werden, wenn sie durch den wissenschaftlichen Beirat^[1] anerkannt sind und der Nutzen, medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nachgewiesen sind.

Entsprechende Verfahren sind durch den Gemeinsamen Bundesausschuss durch die Psychotherapie-Richtlinie zuzulassen. Verfahren wie

• Gesprächspsychotherapie,
• Gestalttherapie,
• Logotherapie,
• Psychodrama,
• respiratorisches Biofeedback oder
• Transaktionsanalyse

gehören nicht zum Leistungsumfang.

[1] § 11 PsychThG.

3 Therapeuten

Die Ausführung und Abrechnung von psychotherapeutischen Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durch

• ärztliche Psychotherapeuten,
• psychologische Psychotherapeuten und
• Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten

bedarf der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung.

Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn die fachlichen Voraussetzungen nach §§ 5 bis 7 Psychotherapie-Vereinbarung erfüllt sind.

4 Vergütung

Die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen richtet sich für Ärzte und Psychotherapeuten nach den vertragsrechtlichen Vergütungsregelungen. Sie richtet sich nach dem EBM^[1] und den Bestimmungen zur Vereinbarung der Gesamtvergütung^[2] in den Gesamtverträgen.^[3] Kosten für die Versicherten entstehen keine.

[1] § 87 SGB V.

[2] § 85 SGB V.

[3] § 83 SGB V.

5 Verfahren der Krankenkasse

Die Übernahme der Kosten für eine Psychotherapie ist vor dem Beginn bei der Krankenkasse zu beantragen. Vor dem ersten Antrag sind bis zu 5, bei der analytischen Psychotherapie bis zu 8 probatorische Sitzungen möglich.

Um die Leistungsvoraussetzungen zu prüfen sind in folgenden Fällen Gutachten einzuholen:

• Kurzzeittherapie, sofern der Therapeut nicht von der Pflicht zur Erstbegutachtung der Kurzzeittherapie befreit ist,
• Kurzzeittherapie, wenn sie nach einer bereits abgeschlossenen ambulanten Therapie innerhalb eines Zeitraums von 2 Jahren erneut beantragt wird,
• Überführung einer Kurzzeittherapie in eine Langzeittherapie,
• Langzeittherapie,
• Fortsetzung einer Langzeittherapie.

Der Patient erhält im Verfahren eine Chiffre-Nummer, um seine Anonymität zu wahren. Wird die Krankenkasse während der Therapie gewechselt, übernimmt die neu zuständige Krankenkasse die weiteren Behandlungen. Ein erneutes Gutachten ist dafür nicht erforderlich.