Richtlinie MD-Stichprobenprüfung / § 3 Ausnahmen von der Prüfung in Stichproben

(1) Ausgenommen von der Prüfung in Stichproben nach § 1 sind

a)	vertragsärztliche Verordnungen von Leistungen zur geriatrischen Rehabilitation, sofern die Verordnung entsprechend der Regelungen des § 15 Abs. 1 und 2 der Rehabilitations-Richtlinie (Reha-RL) erfolgt ist,

b)	Anträge auf Anschlussrehabilitation für eine der in § 16 Abs. 1 Reha-RL genannten Diagnosen und/oder Indikationsgruppen einschließlich der Indikation einer geriatrischen Anschlussrehabilitation.

(2) Von der Prüfung in Stichproben nach § 1 kann in folgenden Fällen abgesehen werden:

1.

Anschlussrehabilitationen

Sofern im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung eine ambulante oder stationäre Anschlussrehabilitation (§ 40 Abs. 1 oder 2 SGB V) für andere als die in § 16 Abs. 1 Reha-RL genannten Diagnosen und/oder Indikationen erforderlich ist, kann von einer Begutachtung durch den MD abgesehen werden, wenn

a)	die Voraussetzungen für eine Anschlussrehabilitation vorliegen und die Verlegung vom Krankenhaus in die Rehabilitationseinrichtung im Rahmen eines AR-Verfahrens erfolgt oder

b)	die Voraussetzungen für eine Anschlussrehabilitation zwar vorliegen, die Verlegung in die Rehabilitationseinrichtung jedoch z.B. aus medizinischen, persönlichen oder Kapazitätsgründen spätestens innerhalb von sechs Wochen erfolgt.

2.

Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen für Kinder und Jugendliche Sofern für Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen beantragt werden, kann von einer Begutachtung durch den MD abgesehen werden, wenn aus der medizinischen Begründung eindeutig die Notwendigkeit der Versorgung hervorgeht. 2Für die Leistung einer Anschlussrehabilitation für die in § 16 Abs. 1 Reha-RL genannten Diagnosen und/oder Indikationsgruppen gilt § 3 Abs. 1.

3.

Disease-Management-Programm (DMP) Bei Leistungsanträgen von Versicherten, die an einem DiseaseManagement-Programm (DMP) der Krankenkassen teilnehmen, kann von einer Begutachtung durch den MD abgesehen werden, wenn die antragsrelevante Diagnose im Zusammenhang mit dem DMP steht. 2Für die Leistung einer Anschlussrehabilitation für die in § 16 Abs. 1 Reha-RL genannten Diagnosen und/oder Indikationsgruppen gilt § 3 Abs. 1.

4.

Integrierte Versorgung Bei Rehabilitationsanträgen von Versicherten kann von einer Begutachtung durch den MD abgesehen werden, sofern die Integrationsverträge die Rehabilitation mit einschließen. 2Für die vertragsärztliche Verordnung einer geriatrischen Rehabilitation sowie für die Leistung einer Anschlussrehabilitation für die in § 16 Abs. 1 Reha-RL genannten Diagnosen und/oder Indikationsgruppen einschließlich der Indikation einer geriatrischen Anschlussrehabilitation gilt § 3 Abs. 1.

(3) Die Regelungen des § 4 bleiben unberührt.