Richtlinie über Umfang und Auswahl der Stichproben bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst und Ausnahmen davon nach § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V

§ 1 Begutachtung durch den MD in Stichproben

Nach § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V haben die Krankenkassen durch den MD die Notwendigkeit von Leistungen zur Vorsorge und Rehabilitation in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung prüfen zu lassen.

§ 2 Umfang und Festlegung der Stichprobe

(1) Für die Grundgesamtheit der Stichprobe sind alle Anträge für folgende Leistungen (Leistungsarten) einzubeziehen:

a)	Ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten (§ 23 Abs. 2 SGB V)

b)	Stationäre Vorsorgeleistungen (§ 23 Abs. 4 SGB V)

c)	Stationäre Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter (§ 24 SGB V)

d)	Ambulante Rehabilitationsleistungen (§ 40 Abs. 1 SGB V)

e)	Ambulante Anschlussrehabilitationen (§ 40 Abs. 1 SGB V)

f)	Stationäre Rehabilitationsleistungen (§ 40 Abs. 2 SGB V)

g)	Stationäre Anschlussrehabilitationen (§ 40 Abs. 2 SGB V)

h)	Stationäre Rehabilitationsleistungen für Mütter und Väter (§ 41 SGB V).

(2) Für die Festlegung der Stichprobe berücksichtigt die Krankenkasse jeden 4. Antrag der Grundgesamtheit der unter Abs. 1 genannten Anträge in der Reihenfolge des Eingangs.

§ 3 Ausnahmen von der Prüfung in Stichproben

(1) Ausgenommen von der Prüfung in Stichproben nach § 1 sind

a)	vertragsärztliche Verordnungen von Leistungen zur geriatrischen Rehabilitation, sofern die Verordnung entsprechend der Regelungen des § 15 Abs. 1 und 2 der Rehabilitations-Richtlinie (Reha-RL) erfolgt ist,

b)	Anträge auf Anschlussrehabilitation für eine der in § 16 Abs. 1 Reha-RL genannten Diagnosen und/oder Indikationsgruppen einschließlich der Indikation einer geriatrischen Anschlussrehabilitation.

(2) Von der Prüfung in Stichproben nach § 1 kann in folgenden Fällen abgesehen werden:

1.

Anschlussrehabilitationen

Sofern im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung eine ambulante oder stationäre Anschlussrehabilitation (§ 40 Abs. 1 oder 2 SGB V) für andere als die in § 16 Abs. 1 Reha-RL genannten Diagnosen und/oder Indikationen erforderlich ist, kann von einer Begutachtung durch den MD abgesehen werden, wenn

a)	die Voraussetzungen für eine Anschlussrehabilitation vorliegen und die Verlegung vom Krankenhaus in die Rehabilitationseinrichtung im Rahmen eines AR-Verfahrens erfolgt oder

b)	die Voraussetzungen für eine Anschlussrehabilitation zwar vorliegen, die Verlegung in die Rehabilitationseinrichtung jedoch z.B. aus medizinischen, persönlichen oder Kapazitätsgründen spätestens innerhalb von sechs Wochen erfolgt.

2.

Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen für Kinder und Jugendliche Sofern für Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen beantragt werden, kann von einer Begutachtung durch den MD abgesehen werden, wenn aus der medizinischen Begründung eindeutig die Notwendigkeit der Versorgung hervorgeht. 2Für die Leistung einer Anschlussrehabilitation für die in § 16 Abs. 1 Reha-RL genannten Diagnosen und/oder Indikationsgruppen gilt § 3 Abs. 1.

3.

Disease-Management-Programm (DMP) Bei Leistungsanträgen von Versicherten, die an einem DiseaseManagement-Programm (DMP) der Krankenkassen teilnehmen, kann von einer Begutachtung durch den MD abgesehen werden, wenn die antragsrelevante Diagnose im Zusammenhang mit dem DMP steht. 2Für die Leistung einer Anschlussrehabilitation für die in § 16 Abs. 1 Reha-RL genannten Diagnosen und/oder Indikationsgruppen gilt § 3 Abs. 1.

4.

Integrierte Versorgung Bei Rehabilitationsanträgen von Versicherten kann von einer Begutachtung durch den MD abgesehen werden, sofern die Integrationsverträge die Rehabilitation mit einschließen. 2Für die vertragsärztliche Verordnung einer geriatrischen Rehabilitation sowie für die Leistung einer Anschlussrehabilitation für die in § 16 Abs. 1 Reha-RL genannten Diagnosen und/oder Indikationsgruppen einschließlich der Indikation einer geriatrischen Anschlussrehabilitation gilt § 3 Abs. 1.

(3) Die Regelungen des § 4 bleiben unberührt.

§ 4 Begutachtung durch den MD unabhängig von Stichproben

(1) ¹Unabhängig von der Prüfung in Stichproben (§ 2) sind die Krankenkassen bei diesen Leistungen verpflichtet, eine gutachterliche Stellungnahme des MD einzuholen, wenn es nach Art, Schwere, Dauer und Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist (§ 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). ²Dies gilt insbesondere bei

a)	Zweifeln an der medizinischen Notwendigkeit der beantragten Leistung aufgrund unvollständiger oder nicht plausibler Angaben im Ärztlichen Befundbericht zu Vorsorge-/Rehabilitationsbedürftigkeit, -fähigkeit und -zielen,

b)	Leistungen vor Ablauf von vier Jahren, bei Leistungen nach § 23 Abs. 2 SGB V vor Ablauf von drei Jahren, wenn sich die aus medizinischen Gründen erforderliche Dringlichkeit nicht zweifelsfrei aus den Antragsunterlagen ergibt.

(2) Bei einer vertragsärztlichen verordneten Leistung zur geriatrischen Rehabilitation kann die medizinische Notwendigkeit/Erforderlichkeit ausschließlich bei Verordnungen

• für Versicherte über 60 und unter 70 Lebensjahren mit einer erheblich ausgeprägten geriatrietypischen Multimorbidität oder
• bei denen die Voraussetzungen nach § 15 Absatz 1 oder 2 Reha-RL nicht vorliegen

überprüft werden (vgl. § 15 Abs. 3 Reha-RL).