Richtlinien für die Feststellung des überwiegenden Unterhalts im Rahmen der Familienversicherung für Stief- und Enkelkinder (§ 10 Abs. 4 SGB V)

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Mit der Aktualisierung und Neuauflage der "Richtlinien für die Beurteilung des überwiegenden Unterhalts" der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 15. September 1970 wird den Forderungen des Bundessozialgerichts aus dem Urteil vom 30. August 1994 -12 RK 41/92- (USK 9449), des nordrhein-westfälischen Ministeriums für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit, des Bundesgesundheitsministeriums sowie der Aufsichtsbehörden der Sozialversicherungsträger Rechnung getragen, dass bei der in diesem Zusammenhang vorzunehmenden Prüfung auch der Naturalunterhalt/Betreuungsunterhalt einzubeziehen ist. Die jetzige Verfahrensweise wird dieser Maßgabe vollinhaltlich gerecht, und zwar dergestalt, dass im Rahmen eines "Günstigkeitsvergleichs" zunächst eine Prüfung unter Außerachtlassung der Werte Haushaltsführung und Kinderbetreuung vorgenommen wird und für den Fall, dass hiernach keine überwiegende Unterhaltsgewährung angenommen werden kann, eine weitere Berechnung unter Einbeziehung der genannten Werte durchgeführt wird. Auf diesem Wege ist sichergestellt, dass die Interessen der Versicherten an einer beitragsfreien Familienversicherung in vollem Umfang gewürdigt werden.

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Diese Richtlininen galten bis 10.5.2019. Für Zeiträume ab dem 11.5.2019, vgl. GR v. 12.06.2019-III.

1 Allgemeines

1.1

(1) ¹Die Familienversicherung für Stiefkinder und Enkel von Mitgliedern der Krankenkassen und damit der Anspruch dieser Personen auf die im Rahmen der Familienversicherung zu erbringenden Leistungen ist u. a. davon abhängig, dass sie vom Mitglied überwiegend unterhalten werden (§ 10 Abs. 4 SGB V). ²In der landwirtschaftlichen Krankenversicherung gilt dies entsprechend für die durch die Satzung in die Familienversicherung einbezogenen sonstigen Angehörigen (§ 7 Abs. 2 KVLG 1989).

(2) Es kommt darauf an, dass das Mitglied tatsächlich den überwiegenden Unterhalt gewährt; lediglich die Verpflichtung hierzu oder die Berechtigung, Unterhalt beanspruchen zu können, ist dagegen ohne Bedeutung.

1.2

¹Es ist notwendig, dass der Begriff "überwiegender Unterhalt" von den Krankenkassen einheitlich ausgelegt wird. ²Die folgenden Grundsätze sollen rasche und unkomplizierte Entscheidungen ermöglichen.

2 Einkommen zur Berechnung des überwiegenden Unterhalts

2.1

Einkommen zur Berechnung des überwiegenden Unterhalts sind alle Nettobezüge, die zur Bestreitung des Lebensunterhalts verwendet werden können, auch wenn sie nicht zu den beitragspflichtigen Einnahmen im Sinne der Sozialversicherung gehören.

2.2

¹Bezüglich der Berücksichtigung / Nichtberücksichtigung einzelner Einkunftsarten kann auf das jeweils aktuelle gemeinsame Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen "Einnahmen zum Lebensunterhalt" zurückgegriffen werden. ²Dies gilt auch für die Bewertung von einmaligen Einnahmen.

2.3

Leistungen für Kinder, wie Kindergeld, Ausbildungszulagen u. ä. sowie Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gewährt werden, sind bei der Ermittlung der maßgebenden Nettoeinnahmen nicht zu berücksichtigen.

2.4

(1) ¹Laufende Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts (vornehmlich ALG II, Sozialgeld), die im Rahmen der Grundsicherung für Arbeitsuchende erbracht werden, sind bei der Feststellung des überwiegenden Unterhalts als Einnahmen, die zur Bestreitung des Lebensunterhalts verwendet werden können, zu berücksichtigen und den einzelnen Familienangehörigen personenbezogen zuzuordnen. ²Laufende Leistungen, die keiner bestimmten Person zugeordnet werden können, sind ebenfalls zu berücksichtigen, wobei der den Familienangehörigen jeweils zuzurechnende Anteil ermittelt wird, indem die Leistung durch die Anzahl der Personen der Bedarfsgemeinschaft geteilt wird. ³Ggf. ist von den vorgenannten Leistungen das zu berücksichtigende Einkommen in Abzug zu bringen.

(2) Die vorstehenden Grundsätze gelten ebenfalls hinsichtlich der nach dem SGB XII erbrachten Leistungen zur Hilfe zum Lebensunterhalt.

2.5

Führen die unter Textziffer 4 genannten Tatbestände zu dem Ergebnis, dass eine überwiegende Unterhaltsgewährung nicht gegeben ist, sind in diesen Fällen die Werte der Haushaltsführung bzw. Kinderbetreuung (§ 1606 Abs. 3 Satz 2 BGB) in die Prüfung einzubeziehen.

3 Ermittlung des Unterhaltsbedarfs

¹Für die Beurteilung des überwiegenden Unterhalts ist der Unterhaltsbedarf des einzelnen Familienangehörigen festzustellen. ²Er richtet sich grundsätzlich nach den gesamten Einnahmen aller Familienmitglieder, unabhängig davon, welcher Betrag von den Familienmitgliedern an die gemeinsame Haushaltskasse tatsächlich abgeführt wird. ³Eine Differenzierung des Unterhaltsbedarfs der einzelnen Angehörigen, z. B. nach dem Lebensalter, wird nicht vorgenommen.

4 Feststellung des überwiegenden Unterhalts

4.1

(1) ¹Das Mitglied hat einen Angehörigen dann überwiegend unterhalten, wenn es mehr als die Hälfte von dessen Unterhaltsbedarf aus seinem Einkommen aufgebracht hat. ²Verfügt der Angehörige selbst über Einkünfte, so ist davon auszugehen, dass er diese bis zur Höhe seines Unterhaltsbedarfs zur Deckung seines eigenen Lebensunterhalts verwendet.

(2) ¹Das Mitglied leistet den überwiegenden Unterhalt eines Angehörigen nicht, wenn bereits die Hälfte des auf den Angehörigen entfal...