Richtlinien nach § 37 Abs. 5a SGB XI zur Aufbereitung, Bewertung und standardisierten Dokumentation der Erkenntnisse aus dem jeweiligen Beratungsbesuch durch die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen

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Der GKV-Spitzenverband^[1] hat mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V.

auf der Grundlage von § 37 Absatz 5a SGB XI

am 18.12.2019 die Richtlinien zur Aufbereitung, Bewertung und standardisierten Dokumentation der Erkenntnisse aus dem jeweiligen Beratungsbesuch durch die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen beschlossen. Das Bundesministerium für Gesundheit hat die Richtlinien am 31.01.2020 genehmigt.

[1] Der GKV-Spitzenverband ist der Spitzenverband Bund der Pflegekassen gemäß § 53 SGB XI.

0 Präambel

Nach § 37 Absatz 3 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) nehmen Pflegebedürftige unter den gesetzlichen Voraussetzungen eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit in Anspruch. Beratungsbesuche gemäß § 37 Absatz 3 SGB XI dienen der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege und der regelmäßigen Hilfestellung und praktischen pflegefachlichen Unterstützung der häuslich Pflegenden. Die Pflegedienste und die anerkannten Beratungsstellen sowie die beauftragten Pflegefachkräfte haben gemäß § 37 Absatz 4 Satz 1 SGB XI die Durchführung der Beratungseinsätze gegenüber der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen zu bestätigen. Zudem haben sie die aus dem Beratungsbesuch gewonnenen Erkenntnisse über die Möglichkeiten der Verbesserung der häuslichen Pflegesituation dem Pflegebedürftigen und mit dessen Einwilligung der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen mitzuteilen.

Anhand dieser Richtlinien soll der Umgang der Pflegekassen und privaten Versicherungsunternehmen mit den in den Beratungsbesuchen jeweils gewonnenen Erkenntnissen konkretisiert und vereinheitlicht werden. Darüber hinaus dienen die Richtlinien dem Ziel, die Erkenntnisse über die Möglichkeiten der Verbesserung der häuslichen Pflegesituation bestmöglich im Interesse der Versicherten zu nutzen.

1 Geltungsbereich der Richtlinien

Mit den Richtlinien werden einheitliche und konkrete Vorgaben für den Umgang mit den in den Beratungsbesuchen gewonnenen Erkenntnissen eingeführt, die für die Pflegekassen der sozialen Pflegeversicherung und die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen, verbindlich sind.

2 Beratungsbesuch gemäß § 37 Abs. 3 SGB XI

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Nach § 37 Abs. 3 SGB XI rufen Pflegebedürftige gemäß den gesetzlichen Voraussetzungen eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit ab. Die Beratungsperson hat die Erkenntnisse aus dem Beratungsbesuch dem Pflegebedürftigen und mit dessen Einwilligung der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen nach § 37 Absatz 4 SGB XI mitzuteilen, im Fall der Beihilfeberechtigung auch der zuständigen Beihilfefestsetzungsstelle. Gemäß § 37 Absatz 4 Satz 2 SGB XI steht für die Mitteilung über die Durchführung des Beratungsbesuches ein einheitliches beleglesefähiges Formular^[1] zur Verfügung. Anhand des Formulars dokumentiert die Beratungsperson die aus dem Beratungsbesuch gewonnenen Erkenntnisse über die Pflege- und Betreuungssituation.^[2] Die Beratungsperson leitet das Formular unter Berücksichtigung der Einwilligungserklärung der pflegebedürftigen Person an die zuständige Pflegekasse oder das zuständige private Versicherungsunternehmen weiter.

[1] Das "Formular" in diesen Richtlinien ist das Formular "Nachweis über einen Beratungsbesuch nach § 37 Abs. 3 SGB XI" (abrufbar auf der Internetseite des GKV-Spitzenverbandes).

[2] Siehe Empfehlungen nach § 37 Absatz 5 SGB XI zur Qualitätssicherung der Beratungsbesuche nach § 37 Absatz 3 SGB XI vom 29.05.2018 – zuletzt geändert am 21.05.2019 -.

2.1 Aufbereitung und Bewertung der Erkenntnisse

Mit der Aufbereitung der Erkenntnisse aus dem Beratungsbesuch soll die zuständige Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen wesentliche Informationen und Empfehlungen filtern und darstellen. Dies dient als Grundlage für eine Bewertung der Erkenntnisse, damit die zuständige Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen Rückschlüsse auf erforderliche Maßnahmen im Einzelfall ziehen kann. Die Bewertung erfolgt durch Prüfung der angeregten Maßnahmen sowie durch Prüfung der Möglichkeit zu deren Umsetzung.^[1]

Die zuständige Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen

• prüft, ob zu allen Punkten im Formular eine Dokumentation durch die Beratungsperson erfolgte. Dies gilt auch für die Einwilligungserklärungen;
• prüft die in dem Formular dokumentierten Erkenntnisse und angeregten Maßnahmen zur Verbesserung der Pflege- und Betreuungssituation und klärt etwaige im Formular bestehende Auffälligkeiten von Angaben mit der Beratungsperson;
• prüft anhand der in dem Formular dokumentierten Erkenntnisse, ob die Pflege sichergestellt ist.

[1] Siehe Abschnitt 2.2 dieser Richtlinien "Nutzung der Erkenntnisse".

2.2 Nutzung der Erkenntnisse

Die Beratungsbesuche dienen der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege und der regelmäßigen Hilfestellung und praktischen pflegefachlichen Unterstützung der häuslich Pflegenden. Zudem lassen sich bei diesen Besuchen Erkenntnisse über Möglichkeiten zur Verbesserung der häuslichen Pflegesituation oder ggf. über weiteren Beratungsbedarf gewinnen. Die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen nutzt die Erkenntnisse aus ...