Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Versorgung. Sachsen. Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen. ermächtigte Hochschulambulanz. Zulässigkeit externer Überweisungen von Laborleistungen an Vertragsärzte oder Medizinische Versorgungszentren unter Beachtung der Abgeltungswirkung der Fallpauschale
Leitsatz (amtlich)
1. Die Abgeltungswirkung der Fallpauschale für die Behandlung in einer Hochschulambulanz steht einer Überweisung durch die Hochschulambulanz an externe Leistungserbringer nicht entgegen, wenn bei der betreffenden Leistung interne Überweisungen an andere Hochschulambulanzen derselben Hochschulklinik als eigener Behandlungsfall gelten.
2. Ob nach der Neufassung des § 117 SGB V durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz vom 16.7.2015 (BGBl I 2015, 1211) (juris: GKV-VSG) externe Überweisungen von Hochschulambulanzen noch zulässig sind, kann offenbleiben.
Tenor
I. Das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 28. Juli 2010 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verpflichtet, unter Abänderung des Honorarbescheids vom 25. Oktober 2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 24. Mai 2006 die Laborleistungen des von der Klägerin betriebenen Medizinischen Versorgungszentrums aufgrund von Überweisungen durch die Hochschulambulanzen des Universitätsklinikums D… zu vergüten und das Honorar für das Quartal II/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen.
II. Die Beklagte hat die Kosten des Verfahrens zu tragen. Außergerichtliche Kosten der Beigeladenen sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
IV. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 33.669,74 EUR festgesetzt.
Tatbestand
Streitig ist die Vergütung von Laborleistungen, die durch das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ) eines Universitätsklinikums auf Überweisung von Hochschulambulanzen desselben Universitätsklinikums erbracht wurden.
Das klagende MVZ, das seit dem Quartal II/2005 mit drei angestellten Ärzten - zwei Allgemeinmedizinern und einem Laborarzt - an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt, wird in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) geführt. Alleiniger Gesellschafter der GmbH ist das Universitätsklinikum C…G… C… D… an der Technischen Universität D…. Dessen Hochschulambulanzen waren seit der Verselbständigung des Universitätsklinikums als Anstalt des öffentlichen Rechts durch das Sächsische Hochschulmedizingesetz vom 06.05.1999 (SächsGVBl. S. 207) zunächst befristet, dann seit dem 01.01.2001 unbefristet gemäß § 117 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur ambulanten Behandlung gesetzlich Krankenversicherter in dem für die Forschung und Lehre erforderlichen Umfang ermächtigt (Beschluss des Zulassungsausschusses Ärzte D… vom 25.09.2000).
Mit Honorarbescheid vom 25.10.2005 setzte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) das Honorar der Klägerin für das Quartal II/2005 auf 9.552,94 Euro fest. Bei der Berechnung des Honorars waren alle Laborleistungen, die die Klägerin auf Überweisung aus dem Universitätsklinikum erbracht hatte (1.825 Fälle) von der Honorarforderung abgesetzt worden. Zur Begründung dieser sachlich-rechnerischen Richtigstellung verwies die Beklagte auf einen Beschluss ihres Vorstandes, wonach Eingriffe in die Gesamtvergütung durch Überweisung aus dem Universitätsklinikum an das MVZ unterbunden werden sollten. Es bestehe der Verdacht, dass das MVZ vorrangig mit dem Ziel gegründet worden sei, aufgrund besserer Abrechnungsmöglichkeiten Leistungen in den vertragsärztlichen Bereich zu verschieben. Die Prüfung der Abrechnung des MVZ habe diesen Gestaltungsmissbrauch bestätigt.
Dem dagegen eingelegten Widerspruch half die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 24.05.2006 insoweit ab, als Laborleistungen, die nicht auf Überweisung der nach § 117 SGB V ermächtigten Hochschulambulanzen, sondern auf Überweisung von aus Sicherstellungsgründen ermächtigten Ärzten und Einrichtungen des Universitätsklinikums erbracht worden waren, nachvergütet wurden. Soweit die auf Überweisung der Hochschulambulanzen erbrachten Leistungen von der Honorarforderung der Klägerin abgesetzt worden waren, wies die Beklagte den Widerspruch mit der Begründung zurück, dass die ermächtigten Hochschulambulanzen nicht befugt seien, Teilleistungen auf vertragsärztliche Leistungserbringer zu verlagern, weil dies Sinn und Zweck des Hochschulambulanzenvertrages zuwiderlaufe. Zudem seien Überweisungen durch eine ermächtigte Krankenhausfachambulanz gemäß § 24 Abs. 2 Satz 4 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä)/§ 27 Abs. 2 Satz 4 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) unzulässig, wenn die betreffenden Leistungen auch in der Einrichtung selbst oder in verselbstständigten Organisationseinheiten desselben Krankenhauses erbracht werden könnten. Dies sei hier der Fall, weil die Laborleistungen von dem Institut für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin des Universitätsklinikums erbracht werden könnten.
Die dagegen am 28.06.2006 erhobene Klage hat das Sozialgericht Dresden (SG) mit Urteil vom ...