Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenärztliche Vereinigung. Festsetzung des Regelleistungsvolumens für eine radiologische Berufsausübungsgemeinschaft. Nuklearmediziner. Bildung einer eigenen Fachgruppe. Fachärzte für Diagnostische Radiologie. Vorhaltung eines CT oder MRT. Berücksichtigung. Praxisbesonderheiten. Härtefall
Orientierungssatz
1. Bei der Festsetzung des Regelleistungsvolumens für eine radiologische Berufsausübungsgemeinschaft verstößt eine Kassenärztliche Vereinigung nicht gegen höherrangiges Recht, wenn sie für Nuklearmediziner eine eigene Fachgruppe bildet und bei den Fachärzten für Diagnostische Radiologie darauf abstellt, ob ein CT bzw MRT vorgehalten wird.
2. Zur Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten oder zur Annahme eines Härtefalls bei der Festsetzung des Regelleistungsvolumens.
Nachgehend
Tenor
Die Berufungen der Klägerin gegen die Gerichtsbescheide des Sozialgerichts Kiel vom 6. Juni 2016 werden zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert wird für das Berufungsverfahren auf 6.250,00 EUR festgesetzt.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt eine höhere Honorierung für das Quartal II/2009. In abgetrennten bzw. ruhend gestellten Verfahren wendet sie sich gegen die Honorierung in den Quartalen I/2009 und III/2009 bis II/2010.
Die Klägerin war im streitgegenständlichen Zeitraum eine aus dem Facharzt für Diagnostische Radiologie Dr. A und dem Facharzt für Radiologie Herrn M bestehende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) in Itzehoe. Herr M verfügte über eine Genehmigung zur Durchführung von CT- und MRT-Leistungen. Die BAG hielt einen Computertomographen (CT) und einen Magnetresonanztomographen (MRT) vor. Im Quartal I/2009 wurde das Regelleistungsvolumen (RLV) auch für Dr. A auf Grundlage des arztgruppenspezifischen Fallwertes der Fachärzte für Radiologie mit Vorhaltung von CT und MRT gebildet.
Im Quartal II/2008 waren im Zuständigkeitsbereich der Beklagten acht Radiologen ohne weitere Abrechnungsgenehmigung, 15 Radiologen mit Genehmigung für CT, 54 Radiologen mit der Genehmigung für CT und MRT sowie 21 Nuklearmediziner zugelassen. Diese Zahlen basieren auf einer Berücksichtigung der Ärzte nach Köpfen ohne Einbeziehung von Jobsharern.
Mit Bescheid vom 25. März 2009 teilte die Beklagte der Klägerin das RLV für das Quartal II/2009 i. H. v. 118.558,01 € (23.451,18 € für Dr. A; 95.106,83 € für Herrn M) mit. Für Herrn M wurde das RLV durch Multiplikation der RLV-relevanten Fallzahl aus dem Quartal II/2008 i. H. v. 1.129,5 mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert der Arztgruppe der Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von CT und MRT i. H. v. 76,15 € gebildet. Für Dr. A ergab sich das RLV aus einer RLV-relevanten Fallzahl aus dem Quartal II/2008 i. H. v. 1.144,5 multipliziert mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert der Fachärzte für Diagnostische Radiologie ohne Vorhaltung von CT und MRT i. H. v. 18,81 €.
Mit Bescheid vom 16. Oktober 2009 setzte die Beklagte für das Quartal II/2009 ein Honorar von insgesamt 209.964,64 € (vor Abzug des Verwaltungskostenbeitrages) einschließlich eines Konvergenzzuschlages i. H. v. 21.624,97 € fest. Dabei ging sie von einem bereitgestellten RLV von 118.558,01 € aus und staffelte die restliche Forderung i. H. v. 89.742,72 € auf 13.739,16 € ab. Für Dr. A ermittelte die Beklagte 795,3 RLV-relevante Fälle und für Herrn M 1.367,7.
Gegen die Bescheide erhob die Klägerin am 11. November 2009 Widerspruch und beantragte gleichzeitig die Anerkennung eines Härtefalls und von Praxisbesonderheiten. Zur Begründung machte sie im Wesentlichen geltend, die Bemessung der RLV sei offensichtlich rechtswidrig. Zulasten von Herrn M seien nur 1.129,5 Fälle und für Herrn Dr. A 1.144,5 Fälle berücksichtigt worden, obwohl Herr M stets innerhalb der Berufsausübungsgemeinschaft weit über die Hälfte der RLV-relevanten Fallzahlen erbracht habe. Entweder müsse die tatsächliche Fallzahlzuordnung innerhalb der Berufsausübungsgemeinschaft im Bezugszeitraum berücksichtigt oder es müsse auf die Differenzierung der Arztgruppen innerhalb der Radiologen verzichtet werden. Darüber hinaus sei bereits die Bildung der radiologischen Arzt-(Unter)gruppen rechtswidrig. Aus den Merkmalen einer personengebundenen CT-und/oder MRT-Genehmigung ließen sich keine Rückschlüsse auf das Behandlungsverhalten eines Radiologen herleiten. Es sei davon auszugehen, dass in Gemeinschaftspraxen eine Arbeitsteilung praktiziert werde. Zudem sei für die gebildete Arztgruppe der konventionellen Radiologen ein zu niedriger Fallwert berücksichtigt worden. Damit könne nicht einmal ein einfachster Behandlungsfall innerhalb des RLV-Fallwertes vergütet werden. Darüber hinaus sei für das Quartal II/09 das RLV nicht vier Wochen vor Quartalsbeginn mitgeteilt worden, sodass das bisher zugewiesene RLV fortgelte.
Mit Bescheid des HVM-Teams vom 2. März 2011 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin auf Anerkennung ein...