Orientierungssatz
Parallelentscheidung zu dem Urteil des LSG Schleswig vom 4.6.2019 - L 4 KA 41/16, das vollständig dokumentiert ist.
Nachgehend
Tenor
Die Berufungen der Klägerin gegen die Gerichtsbescheide des Sozialgerichts Kiel vom 6. Juni 2016 werden zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert wird für das Berufungsverfahren auf 6.250,00 EUR festgesetzt.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt eine höhere Honorierung für das Quartal III/2009. In abgetrennten bzw. ruhend gestellten Verfahren wendet sich die Klägerin gegen die Honorierung für die Quartale I/2009, II/2009 sowie IV/2009 bis II/2010.
Die Klägerin war im streitgegenständlichen Zeitraum eine aus dem Facharzt für Diagnostische Radiologie W. und dem Facharzt für Radiologie M. bestehende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) in I. Die BAG hielt einen Computertomographen (CT) und einen Magnetresonanztomographen (MRT) vor. Herr M. verfügte über eine Genehmigung zur Durchführung von CT- und MRT-Leistungen.
Im Quartal III/2008 waren im Zuständigkeitsbereich der Beklagten acht Radiologen ohne weitere Abrechnungsgenehmigung, 15 Radiologen mit einer Abrechnungsgenehmigung für CT, 54 Radiologen mit der Genehmigung für CT und MRT und 21 Nuklearmediziner niedergelassen. Im Quartal III/2009 waren es acht Radiologen ohne weitere Abrechnungsgenehmigung, 14 Radiologen mit CT-Genehmigung, 56 Radiologen mit der Genehmigung für CT und MRT und 18 Nuklearmediziner. Diese Zahlen basieren auf einer Berücksichtigung der Ärzte nach Köpfen ohne Einbeziehung von Jobsharern. In dem Quartal III/08 waren neben den acht Radiologen ohne weitere Abrechnungsgenehmigung zusätzlich zwei Ärzte mit einer 3/4-Stelle und ein Arzt mit einem Stellenanteil von 0,66 zugelassen, denen im Quartal III/09 ein eigenes RLV zugeteilt wurde.
Mit Bescheid vom 4. Juni 2009 teilte die Beklagte der Klägerin das RLV für das Quartal III/2009 i. H. v. 118.817,77 € (19.747,12 € für W.; 88.269,03 € für M.; 10 % Aufschlag für Gemeinschaftspraxen) mit. Für M. wurde das RLV durch Multiplikation der RLV-relevanten Fallzahl i. H. v. 1.093,3 mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert der Arztgruppe der Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von CT und MRT i. H. v. 80,23 € gebildet. W. ordnete die Beklagte der Arztgruppe der Fachärzte für Diagnostische Radiologie ohne Vorhaltung von CT und MRT zu und gewährte ein Individualbudget in Höhe von 19.747,12 €. Dieses errechnete sich aus der Multiplikation der RLV-relevanten Fallzahl des Vorjahresquartals i. H. v. 1.033,7 und des individuellen Fallwerts des Vorjahresquartals i. H. v. 25,07 € sowie der Berücksichtigung eines Anpassungsfaktors von 0,762000.
Mit Bescheid vom 4. Februar 2010 setzte die Beklagte für das Quartal III/2009 ein Honorar von insgesamt 212.087,74 € (vor Abzug des Verwaltungskostenbeitrages) einschließlich eines Konvergenzzuschlags i. H. v. 30.377,02 € fest. Dabei ging sie von einem bereitgestellten RLV von 118.817,77 € aus und staffelte die restliche Forderung i. H. v. 102.990,38 € auf 12.646,91 € ab. Für W. ermittelte die Beklagte 916,9 RLV-relevante Fälle und für M. 1.252,1.
Gegen die Bescheide vom 4. Juni 2009 und 4. Februar 2010 erhob die Klägerin am 5. März 2010 Widerspruch ein und machte im Wesentlichen geltend, die Bemessung der RLV sei offensichtlich rechtswidrig. Es werde beanstandet, dass die Beklagte innerhalb der Fachgruppe der Radiologen eine Differenzierung der RLV-Fallwerte vorgenommen habe. Darüber hinaus sei bereits die Bildung der radiologischen Arzt-(Unter)gruppen rechtswidrig. Aus den Merkmalen einer personengebundenen CT-und/oder MRT-Genehmigung ließen sich keine Rückschlüsse auf das Behandlungsverhalten eines Radiologen herleiten. Es sei davon auszugehen, dass in Gemeinschaftspraxen eine Arbeitsteilung praktiziert werde. Zudem sei für die gebildete Arztgruppe der konventionellen Radiologen ein zu niedriger Fallwert berücksichtigt worden. Damit könne nicht einmal ein einfachster Behandlungsfall innerhalb des RLV-Fallwertes vergütet werden. Darüber hinaus sei für das Quartal III/09 das RLV nicht vier Wochen vor Quartalsbeginn mitgeteilt worden, sodass das bisher zugewiesene RLV fortgelte.
Mit Widerspruchsbescheid vom 16. November 2011 wies die Beklagte die Widersprüche der Klägerin als unbegründet zurück. Die Bildung des streitgegenständlichen RLV sei ordnungsgemäß auf Grundlage der Bundesvorgaben und der ergänzenden Vereinbarungen mit den Krankenkassen erfolgt. In der 1. Ergänzungsvereinbarung vom 12. Februar 2009 zu der vom Landesschiedsamt am 25. November 2008 festgelegten Vereinbarung zur Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen im Jahr 2009 seien Sonderregelungen für kleine Arztgruppen getroffen worden. Danach würden die RLV der Ärzte in Arztgruppen mit weniger als 20 Ärzten auf Basis der individuellen Fallwerte des entsprechenden Quartals des Jahres 2008 ermittelt, sofern eine relative Streuun...
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