Entscheidungsstichwort (Thema)
Anspruch auf Übernahme der Kosten für ein nicht zugelassenes Heilmittel
Orientierungssatz
1. Wird eine Therapie nicht von Ärzten durchgeführt, sondern auf deren Verordnung durch nichtärztliches Fachpersonal, so stellt sie ein Heilmittel i. S. von § 32 SGB 5 dar. Sie darf nach den die Ärzte, Krankenkassen und Versicherten bindenden Heilmittelrichtlinien nur auf Verordnung durch einen Vertragsarzt abgegeben werden. Liegt eine Verordnung nicht vor, besteht keine Leistungspflicht der Krankenkasse.
2. Eine Verordnung entfaltet immer nur Wirkung auf eine konkrete Anzahl von Therapiestunden bzw. Anweisungen. Sie muss nach deren Erfüllung deshalb ggf. erneuert werden.
3. Der Versicherte hat keinen unbegrenzten Anspruch auf Heilmittelversorgung. Für die Anwendbarkeit und Verordnungsfähigkeit einer Behandlungsmethode ist eine positive Beschlussempfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses erforderlich. Dieser hat mit Beschluss vom 21. 4. 2004 die Petö-Therapie als Maßnahme eingestuft, deren Nutzen nach Maßgabe der BUB-Richtlinien nicht nachgewiesen ist.
4. Ein etwaiger Erstattungsanspruch scheidet von vorneherein dann aus, wenn eine Leistung zunächst ohne Kontaktierung der Krankenkasse in Anspruch genommen wird und die Rechnung erstmals im Anschluss an die bereits durchgeführte Therapie der Krankenkasse vorgelegt wird.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Itzehoe vom 20. Februar 2008 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des Klägers auf Übernahme der Kosten für mehrere konduktive mehrfachtherapeutische Förderungen nach Petö durch die Beklagte.
Der 1982 geborene und bei der Beklagten versicherte Kläger leidet an den Folgen einer Nierenerkrankung mit notwendiger Nierentransplantation, Rachitis sowie an einer Tetraparese. Er ist in die Pflegestufe 3 eingestuft.
Am 20. Februar 2006 ging bei der Beklagten ein Antrag auf Kostenübernahme für eine Petö-Therapie für 28 Therapieeinheiten à 60 Minuten zu jeweils 60,00 EUR ein. Eine ärztliche Verordnung war dem Antrag nicht beigefügt. Die Beklagte hatte zuvor bis ins Jahr 1999 hinein die Kosten für diese Therapie gezahlt. In der Folgezeit reichte der Kläger eine Rechnung des “S. f. S. Hilfe für das hirnverletzte Kind e. V.„ aus H. über 210,00 EUR für 3 1/2 Therapiestunden im März 2006 ein. Mit Bescheid vom 27. Juli 2006 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, der Gemeinsame Bundesausschuss habe entschieden, dass die Petö-Therapie nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringen sei. Hiergegen wandte sich der Kläger mit Widerspruch vom 5. August 2006 und machte geltend, die Petö-Therapie sei sinnvoll und in der Vergangenheit auch bezahlt worden. Mit Widerspruchsbescheid vom 21. September 2006 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die Therapie sei ein von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossenes Heilmittel, daher könne eine Kostenübernahme nicht erfolgen.
Hiergegen hat der Kläger am 10. Oktober 2006 Klage vor dem Sozialgericht Itzehoe erhoben (S 1 KR 133/06). Zur Begründung hat er dargelegt, dass die Petö-Therapie in Deutschland in der Vergangenheit beachtliche Erfolge erzielt habe, so auch in seinem Fall.
Am 19. Februar 2007 stellte der Kläger bei der Beklagten einen erneuten Antrag und reichte eine Rechnung vom 23. Februar 2007 über 2.412,00 EUR ein, der Berichte über den Behandlungsverlauf beigefügt waren. Diese Therapie wurde vom 11. bis 23. Februar 2007 in Pinneberg von der Dipl.-Konduktorin B. K. aus B. durchgeführt. Auch insoweit liegt keine ärztliche Verordnung vor.
Mit weiterem Bescheid vom 13. April 2007 lehnte die Beklagte den Antrag ab, den Widerspruch vom 25. April 2007 wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 21. Juni 2007 aus den gleichen Gründen wie zuvor zurück. Hiergegen hat der Kläger am 5. Juli 2007 beim Sozialgericht Itzehoe Klage erhoben (S 1 KR 163/07).
Einen weiteren Antrag des Klägers vom 28. Juni 2007 lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 23. Juli 2007 ab. Dieser Antrag betraf wiederum eine Petö-Therapie durch die Dipl.-Konduktorin B. K., für die ebenfalls keine ärztliche Verordnung vorliegt. Die Durchführung erfolgte vom 13. bis 24. Juni 2007 in P. und es wurden Kosten in Höhe von 2.552,00 EUR geltend gemacht. Zur Begründung seines Widerspruchs vom 3. August 2007 reichte der Kläger ein Attest ein. Mit Widerspruchsbescheid vom 4. Oktober 2007 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Hiergegen hat der Kläger am 23. Oktober 2007 Klage vor dem Sozialgericht Itzehoe erhoben (S 1 KR 233/07).
Mit Beschluss vom 31. Januar 2008 hat das Sozialgericht die Verfahren zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung miteinander verbunden.
Der Kläger hat beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 27. Juli 2006 in der Fassung des Wid...