Schleswig-Holsteinisches LSG Urteil vom 08.11.2016 - L 4 KA 48/14

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Schleswig vom 8.11.2016 - L 4 KA 46/14, das vollständig dokumentiert ist.

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 12. Februar 2014 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Honorierung der Klägerin für das Quartal III/2009. Die Honorierung der Klägerin für die Quartale I und II/2009 sowie IV/2009 bis II/2010 ist in Parallelverfahren streitig.

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft der beiden Fachärzte für Urologie H. und W., die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist. Die Praxis wird in F. betrieben.

Mit RLV-Mitteilung vom 04. Juni 2009 wurde der Klägerin ein Regelleistungsvolumen (RLV) in Höhe von 34.467,28 EUR zugewiesen. Dieses ergab sich aus der Multiplikation der am Quartal III/2008 orientierten RLV-relevanten Fallzahl der Vertragsärzte in Höhe von 633,6 bzw. 679,4 mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert der Arztgruppe in Höhe von 23,65 EUR und nach Anpassung mit dem arztindividuellen Morbiditätsfaktor sowie der Berücksichtigung eines 10 %igen Aufschlages für Gemeinschaftspraxen. Die durchschnittliche RLV-relevante Fallzahl der Arztgruppe der Fachärzte für Urologie betrug 861.

Den Honoraranspruch der Klägerin beschied die Beklagte mit Honorarbescheid vom 4. Februar 2010 in Höhe von insgesamt 74.578,15 EUR. Die Klägerin erbrachte RLV-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 51.530,49 EUR, die in Höhe von 36.562,59 EUR vergütet wurden. Die RLV-relevante Fallzahl der Klägerin betrug 1388. Der Klägerin wurde kein Konvergenzzuschlag gezahlt, da der für die Konvergenzzahlung relevante Verlust gegenüber dem Quartal III/2008 nur 8,8 % und somit weniger als 9 % ausmachte.

Gegen die RLV-Mitteilung legte die Klägerin 25. Juni 2009 und gegen den Honorarbescheid am 22. Februar 2010 Widerspruch ein. Zusammengefasst begründete sie die Widersprüche mit diversen Einwänden gegen die neue Honorarverteilungssystematik, die zu Honorarverlusten gegenüber 2008 führen würde. Sie machte durch Bezugnahme auf die Begründung für vorangegangene Quartale Praxisbesonderheiten geltend, bei denen auch die bereits vorgetragenen Qualifikationen zu berücksichtigen seien. Die Grenze für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten sei von 30 % auf 15 % abzusenken. Ein Honorarverlust gegenüber 2008 in Höhe von 8,8 % sei nicht hinzunehmen. Dieser Verlust sei auszugleichen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 17. November 2010 wies die Beklagte die Widersprüche für die Quartale I/2009 bis II/2010 zurück. Sie erläuterte ausführlich die Honorarverteilungssystematik ab dem Quartal I/2009 unter Berücksichtigung der Regelungen im SGB V, der Beschlüsse des Bewertungsausschusses und der Honorarvereinbarungen mit den Krankenkassen. Die Honorarverteilungsregelungen würden durchaus Wachstumsmöglichkeiten sowohl für Wachstumsärzte als auch für unterdurchschnittliche Praxen außerhalb der Aufbauphase ermöglichen. Da das RLV auf der Fallzahl des jeweiligen Vorjahresquartals beruhe, könne nicht von einem dauerhaften Festschreiben der Honorare ausgegangen werden. Fallwertzuschläge wegen Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe in Punkten um 30 % seien in diesem Fall nicht zu gewähren. In keinem der Quartale I/2009 bis II/2010 werde diese Grenze erreicht oder überschritten. H. habe sie im Quartal I/2009 um 6,00 %, im Quartal II/2009 um 8,48 %, im Quartal III/2009 um 9,66 %, im Quartal IV/2009 um 16,38 %, im Quartal I/2010 um 14,05 % und im Quartal II/2010 um 9,42 % überschritten. W. habe die Grenze im Quartal I/2009 um 5,81 %, im Quartal II/2009 um 8,36 %, im Quartal II//2009 um 6,88 % überschritten, im Quartal IV/2009 um 4,69 % unterschritten, im Quartal I/2010 um 8,55 % und im Quartal II/2010 um 9,68 % überschritten.

Dagegen hat die Klägerin am 25. November 2010 für die Quartale I/2009 bis II/2010 Klage erhoben. Sie hat pauschal Bezug genommen auf die Begründungen im Widerspruchsverfahren und die nachfolgend genannten Aspekte vertieft. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei allen Praxen mit unterdurchschnittlichen Umsätzen die Möglichkeit einzuräumen, durch Umsatzsteigerung jedenfalls bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe aufzuschließen. Diesen Praxen müsse danach die Möglichkeit eingeräumt werden, innerhalb von fünf Jahren den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe zu erreichen. Sie seien nicht auf Härtefallregelungen zum Ausgleich überproportionaler Honorarverluste in Höhe von mehr als 15 % im Vergleich zum Basisquartal zu verweisen. Denn es handele sich dabei nicht um eine unvorhersehbare Besonderheit und unspezifische Härte, sondern um eine typische Fallgestaltung. Ihre Praxis sei im Sinne der Rechtsprechung des BSG als unterdurchschnittliche Praxis außerhalb der Wachstums- und Aufbauphase einzustufen. Das erzielte Honorar decke jedoch kaum den tatsächlichen Betriebsk...