Schleswig-Holsteinisches LSG Urteil vom 08.11.2016 - L 4 KA 49/14

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Schleswig vom 8.11.2016 - L 4 KA 46/14, das vollständig dokumentiert ist.

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 12. Februar 2014 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Honorierung der Klägerin für das Quartal IV/2009. Die Honorierung der Klägerin für die Quartale I/2009 bis III/2009 sowie I und II/2010 ist in Parallelverfahren streitig.

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft der beiden Fachärzte für Urologie Dr. H. (Dr. H.) und Dr. W. (Dr. W.), die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist. Die Praxis wird in Flensburg betrieben.

Mit die Mitteilung vom 28. September 2009 korrigierender RLV-Mitteilung vom 12. November 2009 wurde der Klägerin ein Regelleistungsvolumen (RLV) in Höhe von 40.090,94 EUR zugewiesen. Dieses ergab sich aus der Multiplikation der am Vorjahresquartal orientierten RLV-relevanten Fallzahl der Vertragsärzte in Höhe von 716,6 bzw. 784,4 mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert der Arztgruppe in Höhe von 24,03 EUR und nach Anpassung mit dem arztindividuellen Morbiditätsfaktor sowie der Berücksichtigung eines 10 %igen Aufschlages für Gemeinschaftspraxen Die durchschnittliche RLV-relevante Fallzahl der Arztgruppe der Fachärzte für Urologie betrug 901,4.

Den Honoraranspruch der Klägerin beschied die Beklagte mit Honorarbescheid vom 15. April 2010 in Höhe von insgesamt 78.396,60 EUR. Die Klägerin erbrachte RLV-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 52.955,34 EUR, die in Höhe von 41.831,17 EUR vergütet wurden. Die RLV-relevante Fallzahl der Klägerin betrug 1560. Der Klägerin wurde zur Verlustbegrenzung auf 9 % ein Konvergenzzuschlag in Höhe von 705,15 EUR gewährt.

Gegen die RLV-Mitteilung legte die Klägerin am 1. Dezember 2009 und gegen den Honorarbescheid am 21. April 2010 Widerspruch ein. Zusammengefasst begründete sie die Widersprüche mit diversen Einwänden gegen die neue Honorarverteilungssystematik, die zu Honorarverlusten gegenüber 2008 führen würde. Der RLV-Fallwert sinke von Quartal zu Quartal und sei niedriger als in anderen Bundesländern. Da nicht mehr der individuelle Fallwert mitgeteilt werde, sei die Geltendmachung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkten erschwert. Sie nahm Bezug auf ihr Vorbringen zur Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Berücksichtigung von Härtefällen wegen Honorarverlusten gegenüber 2008 in den vorherigen Quartalen. Dabei sei zu berücksichtigen, dass Dr. W. und Dr. H. über diverse Abrechnungsgenehmigungen verfügten. Die Grenze für die Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten sei auch in S. von 30 % auf 15 % abzusenken. Die Vergütung RLV-relevanter Leistungen bleibe um mehr als 30 % hinter dem insgesamt erbrachten Wert RLV-relevanter Leistungen zurück. Jedenfalls sei für die Fachgruppe der Urologen ein Mindest-RLV-Fallwert von 29,75 EUR in die Berechnung einzustellen. Als unterdurchschnittlich abrechnender Praxis sei ihr ein RLV in Höhe der Obergrenze aus der Multiplikation der doppelten durchschnittlichen Fallzahl aus dem RLV-Fallwert und unter Berücksichtigung des 10%igen Zuschlags für Gemeinschaftspraxen, also in Höhe von 47.653,41 EUR zuzuweisen. Nicht hinzunehmen sei ferner ein Verlust in Höhe von noch 9 % gegenüber 2008.

Mit Widerspruchsbescheid vom 17. November 2010 wies die Beklagte die Widersprüche für die Quartale I/2009 bis II/2010 zurück. Sie erläuterte ausführlich die Honorarverteilungssystematik ab dem Quartal I/2009 unter Berücksichtigung der Regelungen im SGB V, der Beschlüsse des Bewertungsausschusses und der Honorarvereinbarungen mit den Krankenkassen. Die Honorarverteilungsregelungen würden durchaus Wachstumsmöglichkeiten sowohl für Wachstumsärzte als auch für unterdurchschnittliche Praxen außerhalb der Aufbauphase ermöglichen. Da das RLV auf der Fallzahl des jeweiligen Vorjahresquartals beruhe, könne nicht von einem dauerhaften Festschreiben der Honorare ausgegangen werden. Fallwertzuschläge wegen Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe in Punkten um 30 % seien in diesem Fall nicht zu gewähren. In keinem der Quartale I/2009 bis II/2010 werde diese Grenze erreicht oder überschritten. Dr. H. habe sie im Quartal I/2009 um 6,00 %, im Quartal II/2009 um 8,48 %, im Quartal III/2009 um 9,66 %, im Quartal IV/2009 um 16,38 %, im Quartal I/2010 um 14,05 % und im Quartal II/2010 um 9,42 % überschritten. Dr. W. habe die Grenze im Quartal I/2009 um 5,81 %, im Quartal II/2009 um 8,36 %, im Quartal II//2009 um 6,88 % überschritten, im Quartal IV/2009 um 4,69 % unterschritten, im Quartal I/2010 um 8,55 % und im Quartal II/2010 um 9,68 % überschritten.

Dagegen hat die Klägerin am 25. November 2010 für die Quartale I/2009 bis II/2010 Klage erhoben. Sie hat pauschal Bezug genommen auf die Begründungen im Widerspruchsverfahren und die nachfolgend genannten Aspekte ...