Orientierungssatz
Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Schleswig vom 8.11.2016 - L 4 KA 46/14, das vollständig dokumentiert ist.
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 12. Februar 2014 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Honorierung der Klägerin für das Quartal II/2010. Die Honorierung der Klägerin für die Quartale I/2009 bis I/2010 ist in Parallelverfahren streitig.
Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft der beiden Fachärzte für Urologie H. und W., die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist. Die Praxis wird in F. betrieben.
Mit RLV-Mitteilung vom 08. März 2010 wurde der Klägerin ein Regelleistungsvolumen (RLV) in Höhe von 35.116,28 EUR zugewiesen. Dieses ergab sich aus der Multiplikation der am Vorjahresquartal orientierten RLV-relevanten Fallzahl der Vertragsärzte in Höhe von 703,6 bzw. 768,4 mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert der Arztgruppe in Höhe von 21,46 EUR und nach Anpassung mit dem arztindividuellen Morbiditätsfaktor sowie der Berücksichtigung eines 10 %igen Aufschlages für Gemeinschaftspraxen Die durchschnittliche RLV-relevante Fallzahl der Arztgruppe der Fachärzte für Urologie betrug 888,7.
Den Honoraranspruch der Klägerin beschied die Beklagte mit Honorarbescheid vom 14. Oktober 2010 in Höhe von insgesamt 76.291,66 EUR. Die Klägerin erbrachte RLV-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 51.653,91 EUR, die in Höhe von 37.087,02 EUR vergütet wurden. Die RLV-relevante Fallzahl der Klägerin betrug 1529. Der Klägerin wurde zur Verlustbegrenzung auf 12 % ein Konvergenzzuschlag in Höhe von 4.871,30 EUR gewährt.
Gegen die RLV-Mitteilung legte die Klägerin am 20. März 2010 und gegen den Honorarbescheid am 29. Oktober 2010 Widerspruch ein. Zusammengefasst begründete sie die Widersprüche mit diversen Einwänden gegen die neue Honorarverteilungssystematik, die zu Honorarverlusten gegenüber 2008 führen würde. Der RLV-Wert sinke immer weiter und stelle nicht mehr die medizinisch notwendige Behandlung sicher, da er gerade noch die Versichertenpauschale abdecke. Sie fordere einen Mindest-RLV-Fallwert, der pro Quartal jeweils die Versichertenpauschale und die Sonografie als häufigste Einzelleistung abdecke und daher 29,76 EUR betragen müsse. Sie stellte Anträge auf Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Berücksichtigung von Härtefällen wegen Honorarverlusten gegenüber 2008. Die Honorarverteilungssystematik gewährleiste nicht, dass unterdurchschnittlich abrechnende Praxen zum Durchschnitt aufschließen könnten. Ihr sei ein RLV in Höhe der Obergrenze, also der durchschnittlichen Fallzahl multipliziert mit dem Fallwert zuzüglich des BAG-Aufschlages zuzuweisen und müsse daher 43.117,46 EUR betragen. Im Rahmen der RLV-Leistungen sei ein Rückgang von mehr als 30 % festzustellen. Ein Verlust in Höhe von 12 % werde nicht hingenommen. Der Verlust gegenüber dem Quartal II/2008 betrage 16.545,42 EUR und somit mehr als 30 %. Angesichts monatlicher Betriebskosten in Höhe von 29.328,85 EUR ergebe sich eine Unterdeckung in Höhe von 1.741,56 EUR.
Mit Widerspruchsbescheid vom 17. November 2010 wies die Beklagte den Widerspruch gegen die RLV-Mitteilung II/2010 und mit weiterem Widerspruchsbescheid vom 9. März 2011 den gegen den Honorarbescheid II/2010 zurück. Sie erläuterte ausführlich die Honorarverteilungssystematik ab dem Quartal I/2009 unter Berücksichtigung der Regelungen im SGB V, der Beschlüsse des Bewertungsausschusses und der Honorarvereinbarungen mit den Krankenkassen. Die Honorarverteilungsregelungen würden durchaus Wachstumsmöglichkeiten sowohl für Wachstumsärzte als auch für unterdurchschnittliche Praxen außerhalb der Aufbauphase ermöglichen. Da das RLV auf der Fallzahl des jeweiligen Vorjahresquartals beruhe, könne nicht von einem dauerhaften Festschreiben der Honorare ausgegangen werden. Fallwertzuschläge wegen Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe in Punkten um 30 % seien in diesem Fall nicht zu gewähren. In keinem der Quartale I/2009 bis II/2010 werde diese Grenze erreicht oder überschritten. H. habe sie im Quartal I/2009 um 6,00 %, im Quartal II/2009 um 8,48 %, im Quartal III/2009 um 9,66 %, im Quartal IV/2009 um 16,38 %, im Quartal I/2010 um 14,05 % und im Quartal II/2010 um 9,42 % überschritten. W. habe die Grenze im Quartal I/2009 um 5,81 %, im Quartal II/2009 um 8,36 %, im Quartal II//2009 um 6,88 % überschritten, im Quartal IV/2009 um 4,69 % unterschritten, im Quartal I/2010 um 8,55 % und im Quartal II/2010 um 9,68 % überschritten.
Gegen den Widerspruchsbescheid vom 17. November 2010 hat die Klägerin am 25. November 2010 Klage erhoben; gegen den Widerspruchsbescheid vom 9. März 2011 am 18. März 2011. Das Sozialgericht hat die beiden Verfahren mit Beschluss vom 20. Januar 2014 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung zusammengefasst. Sie hat pauschal Bezug genommen au...
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