Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Fälligkeit. Vergütungsanspruch. Krankenhaus. Krankenhausabrechnung. Krankenkasse. Anforderung an Krankenhausrechnung. Nachberechnung von Behandlungsentgelten
Leitsatz (amtlich)
1. Zwischen dem Krankenhaus und der Krankenkasse besteht eine öffentliche Rechtsbeziehung, auf die nach § 69 S 3 SGB 5 vorbehaltlich der in § 69 S 2 SGB 5 genannten Bestimmungen die Vorschriften des BGB entsprechend anwendbar sind.
2. Die Krankenhausbehandlung erfolgt auch bei Plankrankenhäusern iS des § 108 Nr 2 SGB 5 auf quasi-vertraglicher Grundlage.
3. Auch nach der Abrechnung einer Krankenhausbehandlung ist ein Krankenhaus befugt, Entgelte gegenüber der Krankenkasse nachzuerheben.
4. Die Fristbestimmungen des Behandlungsvertrages gem § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5 für die Abrechnung und Bezahlung der Behandlungskosten hindern das Krankenhaus nicht, Kosten noch nachträglich geltend zu machen.
Orientierungssatz
1. Zwischen dem Krankenhaus und der Krankenkasse besteht eine öffentliche Rechtsbeziehung, auf die nach § 69 Satz 3 SGB V vorbehaltlich der in § 69 Satz 2 SGB V genannten Bestimmungen die Vorschriften des BGB entsprechend anwendbar sind.
2. Die Krankenhausbehandlung erfolgt auch bei Plankrankenhäusern iSd § 108 Nr. 2 SGB V auf quasi-vertraglicher Grundlage.
3. Auch nach der Abrechnung einer Krankenhausbehandlung ist ein Krankenhaus befugt, Entgelte gegenüber der Krankenkasse nachzuerheben.
4. Die Fristbestimmungen des Behandlungsvertrages gem. § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V für die Abrechnung und Bezahlung der Behandlungskosten hindern das Krankenhaus nicht, Kosten noch nachträglich geltend zu machen.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 16. Dezember 2006 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des zweiten Rechtszuges.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert wird auf 58,06 EUR festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über Behandlungskosten in Höhe von 58,06 EUR. Dabei geht es um die Frage, ob die Beklagte berechtigt war, Kosten nachzuberechnen.
Die Klägerin betreibt das St. E.-Krankenhaus in L., das in den Krankenhausbedarfsplan des Landes Rheinland-Pfalz aufgenommen ist. In dem Krankenhaus wurde in der Zeit vom 23. Februar bis 2. März 2006 die Versicherte der Beklagten F. H. stationär behandelt. Die Klägerin stellte der Beklagten am 15. März 2006 3.390,39 EUR zuzüglich Nebenkosten, insgesamt 3.393,45 EUR, in Rechnung, die sie mit folgenden Diagnosen codierte:
Hauptdiagnose entgleister Diabetes mellitus (E 11.91 nach ICD 10)
Nebendiagnosen Bronchopneumonie (J 18.0)
Harnwegsinfekt (N 39.0)
Streptokokken Gruppe D
(Sekundärcode zu N 39.0 - B 95.2)
Vorhofflimmern intermittierend (I 48.10)
Coronare Herzkrankheit (I 25.9)
Arterielle Hypertonie (I 10.0)
Die Klägerin setzte hierfür die DRG (Diagnosis Related Group) K60B an. Die Beklagte überwies den geforderten Betrag.
Mit Schreiben vom 12. Juni 2006 teilte die Klägerin der Beklagten - wie auch in anderen Fällen - mit, dass anlässlich einer internen Überprüfung die fehlerhafte Codierung des Behandlungsfalles aufgefallen sei. Hauptdiagnose sei die Bronchopneumonie (J 18.0), der entgleiste Diabetes mellitus (E 11.91) sei Nebendiagnose. Es ergebe sich daraus die DRG E77B mit einem Differenzbetrag von 58,65 EUR. Die Beklagte lehnte mit Schreiben vom 20. Juni 2006 die Nachzahlung in diesem wie auch in den anderen Fällen ab. Sie verwies auf § 9 Abs. 1 Satz 1 des Behandlungsvertrages nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V), nach dessen Abs. 1 Satz 1 die Schlussrechnung innerhalb von 14 Kalendertagen nach Beendigung der Krankenhausbehandlung zu übersenden sei. Mit der Zahlung sei das Vertragsverhältnis beendet. Eine Korrektur der Rechnung sei vertraglich nicht geregelt und würde dem Sinn der Vertragsvereinbarung widersprechen. Krankenkassen seien verpflichtet, innerhalb der Zahlungsfrist die Abrechnung zu überprüfen und im erforderlichen Falle ein Gutachterverfahren einzuleiten. Denn mit zunehmendem Zeitablauf verschlechtere sich die Beweislage des Krankenhauses und erhöhe sich der Überprüfungsaufwand. Im Umkehrschluss sei auch das Krankenhaus gehalten, die Abrechnung innerhalb der Vertragszeiten zu überprüfen und gegebenenfalls zu beanstanden. Dies gelte umso mehr, weil das Krankenhaus allein über die notwendigen Daten verfüge und damit in die Lage versetzt sei, eine formell und materiell richtige Rechnung zu erstellen. Die Klägerin habe jedoch die Rechnung erst drei Monate nach dem stationären Aufenthalt korrigiert. Weiterer Schriftwechsel zwischen den Beteiligten verlief ergebnislos.
Am 6. September 2006 hat die Klägerin den Betrag mit der Klage beim Sozialgericht Lübeck geltend gemacht. Sie hat ausgeführt, der Korrektur der Rechnung stehe nichts entgegen. Insbesondere sei durch die Übersendung der ersten Schlussrechnung ein weiter gehender Anspruch nicht verwirkt. Die Rechnung übe keinen...
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