Schleswig-Holsteinisches LSG Urteil vom 17.01.2017 - L 4 KA 54/14

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zu dem Urteil des LSG Schleswig vom 17.1.2017 - L 4 KA 53/14, das vollständig dokumentiert ist.

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 12. Februar 2014 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Die Kläger tragen die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird zugelassen.

Der Streitwert wird festgesetzt auf 8.063,55 EUR.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Honorierung der Klägerin für das Quartal II/2009. Die Honorierung der Klägerin für die Quartale I und III/2009 sowie I und II/2010 ist in Parallelverfahren streitig.

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft der beiden Fachärzte für Urologie R und Sa, die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist. Die Praxis wird in K. betrieben.

Mit die Mitteilung vom 25. März 2009 korrigierender RLV-Mitteilung vom 7. Mai 2009 wurde der Klägerin ein Regelleistungsvolumen (RLV) in Höhe von 40.599,48 EUR zugewiesen. Dieses ergab sich aus der Multiplikation der am Quartal II/2008 orientierten RLV-relevanten Fallzahl der Vertragsärzte in Höhe von je 812 mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert der Arztgruppe in Höhe von 22,66 EUR und nach Anpassung mit den arztindividuellen Morbiditätsfaktoren und Berücksichtigung eines 10%-igen Aufschlages für Gemeinschaftspraxen. Die durchschnittliche RLV-relevante Fallzahl der Arztgruppe der Fachärzte für Urologie betrug 943,8.

Den Honoraranspruch der Klägerin beschied die Beklagte mit Honorarbescheid vom 16. Oktober 2009 in Höhe von insgesamt 81.833,60 EUR (vor Abzug des Verwaltungskostenbeitrages). Die Klägerin erbrachte RLV-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 61.252,94 EUR, die in Höhe von 43.761,42 EUR vergütet wurden. Die Klägerin hatte 1642 RLV-relevante Fälle. Der Klägerin wurde keine Konvergenzzahlung gewährt, da sie im Bereich konvergenzrelevanter Leistungen einen Honorarverlust in Höhe von lediglich 3,82 % (2.615,23 EUR) erlitt.

Gegen die RLV-Mitteilung legte die Klägerin am 17. Mai 2009 und gegen den Honorarbescheid am 2. November 2009 Widerspruch ein. Zusammengefasst begründete sie die Widersprüche mit diversen Einwänden gegen die neue Honorarverteilungssystematik, die zu Honorarverlusten gegenüber 2008 führen würde. Sie stellte Anträge auf Anerkennung von bereits für das Quartal I/2009 vorgetragene Praxisbesonderheiten und Berücksichtigung von Härtefallgesichtspunkten wegen Honorarverlusten gegenüber 2008. Praxisbesonderheiten seien auch bei einer Unterschreitung der 30 %-Grenze anzuerkennen. Im Übrigen habe sie im Bereich RLV-relevanter Leistungen einen Verlust in Höhe von 17.491,52 EUR hinzunehmen, da nicht alle Leistungen in voller Höhe vergütet worden seien. Die Fallwertüberschreitung betrage daher 33,72 %. Eine Kürzung sei - wie bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen - erst ab einer Überschreitung des 1,5-fachen Fallwertes zulässig. Der Honorarverlust gefährde die Sicherstellung der Versorgung. Der Verlust im Bereich RLV-relevanter Leistungen sei unter Berücksichtigung monatlicher Betriebskosten in Höhe von 16.761,84 EUR nicht hinnehmbar. Für die weiteren Einzelheiten des Vortrags der Klägerin wird auf die Widerspruchsschreiben Bezug genommen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 3. November 2010 wies die Beklagte die Widersprüche gegen die RLV-Mitteilungen für die Quartale I/2009 bis II/2010 und die Honorarabrechnungen für die Quartale I bis III/2009 zurück. Sie erläuterte ausführlich die Honorarverteilungssystematik ab dem Quartal I/2009 unter Berücksichtigung der Regelungen im SGB V, der Beschlüsse des Bewertungsausschusses und der Honorarvereinbarungen mit den Krankenkassen. Die Honorarverteilungsregelungen würden durchaus Wachstumsmöglichkeiten sowohl für Wachstumsärzte als auch für unterdurchschnittliche Praxen außerhalb der Aufbauphase ermöglichen. Da das RLV jeweils auf der Fallzahl des jeweiligen Vorjahresquartals beruhe, könne nicht von einem dauerhaften Festschreiben der Honorare ausgegangen werden. Fallwertzuschläge wegen Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe in Punkten um 30 % seien in diesem Fall nicht zu gewähren. In keinem der Quartale I/2009 bis II/2010 werde diese Grenze erreicht oder überschritten. Dr. R. und Herr S. überschritten sie im Quartal I/2009 um 11,2 % und im Quartal II/2009 um 11,09 %. Dr. R. überschritt sie im Quartal III/2009 um 8,94 %, im Quartal IV/2009 um 6,93 %, im Quartal I/2010 um 7,18 % und im Quartal II/2010 um 8,65 %. Herr S. überschritt die Grenze im Quartal III/2009 um 18,78 %, im Quartal IV/2009 um 19,72 %, im Quartal I/2010 um 23,84 % und im Quartal II/2010 um 20,43 %.

Dagegen hat die Klägerin am 19. November 2010 für die Quartale I/2009 bis II/2010 Klage erhoben. Sie hat pauschal Bezug genommen auf die Begründungen im Widerspruchsverfahren und im Verfahren vor dem Sozialgericht die nachfolgend genannten Aspekte vertieft. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei allen Praxen mit unterdurchschnittlichen Umsätzen die Möglichkeit ...