Schleswig-Holsteinisches LSG Urteil vom 17.01.2017 - L 4 KA 55/14

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zu dem Urteil des BSG vom 17.1.2017 - L 4 KA 53/14, das vollständig dokumentiert ist.

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 12. Februar 2014 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Die Kläger tragen die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird zugelassen.

Der Streitwert wird festgesetzt auf 4.497,35 EUR.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Honorierung der Klägerin für das Quartal III/2009. Die Honorierung der Klägerin für die Quartale I und II/2009 sowie I und II/2010 ist in Parallelverfahren streitig.

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft der beiden Fachärzte für Urologie __________ (Dr. R.) und ________________ (S.), die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist. Die Praxis wird in K. betrieben.

Mit RLV-Mitteilung vom 4. Juni 2009 wurde der Klägerin ein Regelleistungsvolumen (RLV) in Höhe von 41.241,59 EUR zugewiesen. Dieses ergab sich aus der Multiplikation der am Quartal III/2008 orientierten RLV-relevanten Fallzahl der Vertragsärzte in Höhe von 817 bzw. 763 mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert der Arztgruppe in Höhe von 23,65 EUR und nach Anpassung mit den jeweiligen arztindividuellen Morbiditätsfaktoren und Berücksichtigung eines 10%-igen Aufschlages für Gemeinschaftspraxen. Die durchschnittliche RLV-relevante Fallzahl der Arztgruppe der Fachärzte für Urologie betrug 861,8.

Den Honoraranspruch der Klägerin beschied die Beklagte mit Honorarbescheid vom 4. Februar 2010 in Höhe von insgesamt 84.895,39 EUR (vor Abzug des Verwaltungskostenbeitrages). Die Klägerin erbrachte RLV-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 61.923,94 EUR, die in Höhe von 43.781,32 EUR vergütet wurden. Die Klägerin hatte 1647 RLV-relevante Fälle. Ihr wurde keine Konvergenzzahlung gewährt, da sie im Bereich konvergenzrelevanter Leistungen einen Honorarzuwachs in Höhe von 9,28 % (5.691,38 EUR) erzielte.

Gegen die RLV-Mitteilung legte die Klägerin am 25. Juni 2009 und gegen den Honorarbescheid am 25. Februar 2010 Widerspruch ein. Zusammengefasst begründete sie die Widersprüche mit diversen Einwänden gegen die neue Honorarverteilungssystematik, die zu Honorarverlusten gegenüber 2008 führe. Sie stellte auch Anträge auf Anerkennung von bereits für das Quartal I/2009 vorgetragene Praxisbesonderheiten und Berücksichtigung von Härtefallgesichtspunkten wegen Honorarverlusten gegenüber 2008. Ihr als unterdurchschnittlicher Praxis sei ein RLV in Höhe des Durchschnitts der Fachgruppe zuzuweisen. Ferner sei ein Mindest-RLV-Fallwert in Höhe von 29,75 EUR in die Berechnung einzustellen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 3. November 2010 wies die Beklagte die Widersprüche gegen die RLV-Mitteilungen für die Quartale I/2009 bis II/2010 und die Honorarabrechnungen für die Quartale I bis III/2009 zurück. Sie erläuterte ausführlich die Honorarverteilungssystematik ab dem Quartal I/2009 unter Berücksichtigung der Regelungen im SGB V, der Beschlüsse des Bewertungsausschusses und der Honorarvereinbarungen mit den Krankenkassen. Die Honorarverteilungsregelungen würden durchaus Wachstumsmöglichkeiten sowohl für Wachstumsärzte als auch für unterdurchschnittliche Praxen außerhalb der Aufbauphase ermöglichen. Da das RLV jeweils auf der Fallzahl des jeweiligen Vorjahresquartals beruhe, könne nicht von einem dauerhaften Festschreiben der Honorare ausgegangen werden. Fallwertzuschläge wegen Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe in Punkten um 30 % seien in diesem Fall nicht zu gewähren. In keinem der Quartale I/2009 bis II/2010 werde diese Grenze erreicht oder überschritten. Dr. R. und Herr S. überschritten sie im Quartal I/2009 um 11,2 % und im Quartal II/2009 um 11,09 %. Dr. R. überschritt sie im Quartal III/2009 um 8,94 %, im Quartal IV/2009 um 6,93 %, im Quartal I/2010 um 7,18 % und im Quartal II/2010 um 8,65 %. Herr S. überschritt die Grenze im Quartal III/2009 um 18,78 %, im Quartal IV/2009 um 19,72 %, im Quartal I/2010 um 23,84 % und im Quartal II/2010 um 20,43 %.

Dagegen hat die Klägerin am 19. November 2010 für die Quartale I/2009 bis II/2010 Klage erhoben. Sie hat pauschal Bezug genommen auf die Begründungen im Widerspruchsverfahren und im Verfahren vor dem Sozialgericht die nachfolgend genannten Aspekte vertieft. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei allen Praxen mit unterdurchschnittlichen Umsätzen die Möglichkeit einzuräumen, durch Umsatzsteigerung jedenfalls bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe aufzuschließen. Diesen Praxen müsse danach die Möglichkeit eingeräumt werden, innerhalb von fünf Jahren den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe zu erreichen. Sie seien nicht auf Härtefallregelungen zum Ausgleich überproportionaler Honorarverluste in Höhe von mehr als 15 % im Vergleich zum Basisquartal zu verweisen. Denn es handele sich dabei nicht um eine unvorhersehbare Besonderheit und unspezifische Härte, sondern um eine typische Fallgestaltung. Ihre Praxis sei im Sinne der Rechtsp...