Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Vergütungsanspruch eines Plankrankenhauses mit einer Abteilung für Innere Medizin für eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
Orientierungssatz
Die Durchführung von geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlungen (OPS 8.550) im Rahmen einer kurativen stationären Behandlung gehört zum Versorgungsauftrag eines Krankenhauses in Nordrhein-Westfalen (NRW), wenn eine Abteilung für Innere Medizin im Feststellungsbescheid ausgewiesen ist.
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 2.808,60 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 04.07.2012 zu zahlen.
Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte.
Der Streitwert wird auf 2.808,60 EUR festgesetzt.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt von der Beklagten weitere Krankenhausbehandlungskosten in Höhe von 2.808,60 EUR. Streitig ist insbesondere, ob die Klägerin anlässlich einer im Jahre 2012 durchgeführten Krankenhausbehandlung die DRG (Diagnosis Related Group) "F48Z" (laut Fallpauschalen-Katalog 2012: geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems) abrechnen kann.
Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus mit 93 Planbetten, von denen 55 Betten auf das Teilgebiet "Innere Medizin" entfallen (Feststellungsbescheid der Bezirksregierung Köln vom 24.08.2006). Ärztliche Leiterin der internistischen Abteilung ist und war auch zum Behandlungszeitraum Frau Dr. A.; diese ist Fachärztin für Innere Medizin mit der Zusatzbezeichnung "Klinische Geriatrie". Auf der internistischen Abteilung des Krankenhauses der Klägerin behandelte sie stationär vom 10.01. bis 03.02.2012 eine bei der Beklagten versicherte Patientin. Hierfür stellte die Klägerin der Beklagten im Wege des elektronischen Datenaustausches am 15.02.2012 unter Angabe der DRG F48Z und des Operationsschlüssels (OPS) 8-550.1 nach Abzug des von der Patientin zu zahlenden Eigenanteils 6.908,91 EUR in Rechnung.
Mit Schreiben vom 01.03.2012 teilte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) Nordrhein der Klägerin mit, ihm läge ein Auftrag der Krankenkasse zu Begutachtung der stationäre Behandlung vom 10.01. bis 03.02.2012 mit "Fragen zur Korrektheit einzelner Kodierungen" zum Thema Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (OPS 8-515.-) vor.
Die Beklagte teilte der Klägerin mit, die in der Rechnung angegebene Fallpauschale sei zwischen ihnen nicht vereinbart. Sie erstattete der Klägerin lediglich 4.100,31 EUR unter Zugrundelegung der DRG F62B (Herzinsuffizienz und Schock ohne äußerst schwere CC oder ohne Dialyse, ohne Reanimation, ohne komplizierende Diagnose).
Am 04.07.2012 hat die Klägerin Klage auf Zahlung der Restvergütung erhoben. Sie hält - von der Beklagten unwidersprochen - die Krankenhausbehandlung für notwendig. Sie ist der Auffassung, die Durchführung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung werde von ihrem Versorgungsauftrag erfasst; der zuletzt ergangene zum Behandlungszeitpunkt geltende Feststellungsbescheid der Bezirksregierung Köln vom 24.08.2006 grenze diese Leistung nicht aus; insoweit bedürfe es aber auch keiner ausdrücklichen Ausweisung im Feststellungsbescheid. Die Durchführung von geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlungen (OPS 8.550) im Rahmen einer kurativen stationären Behandlung gehöre zum Versorgungsauftrag eines Krankenhauses in Nordrhein-Westfalen (NRW), wenn eine Abteilung für Innere Medizin - wie bei der Klägerin - im Feststellungsbescheid ausgewiesen sei. Der Aufgabenbereich der inneren Medizin sei weit gefasst; dazu gehörten auch die bei der Patientin behandlungsbedürftigen Krankheitsbilder. Die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung sei keine eigenständig planungsrechtlich zu erfassende Behandlungsform. Geriatrie sei auch kein eigenständiges Gebiet in den Weiterbildungsordnungen für Ärzte. Um diese Leistung erbringen und abrechnen zu können, sei es nicht erforderlich, dass ein Krankenhaus über eine Geriatrie-Abteilung verfüge. Es gebe zwar eine mit der Beklagten und anderen Krankenkassen geschlossene Vergütungsvereinbarung nach § 11 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) für 2011, nicht jedoch eine solche für 2012. Die Klägerin ist hierzu der Auffassung, dass aus der Vergütungsvereinbarung keine Einschränkungen des Versorgungsauftrages erfolgen könnten; deshalb sei es unerheblich, ob die streitgegenständliche Leistung Gegenstand einer Entgeltvereinbarung sei oder nicht. Die Klägerin bezieht sich für ihre Auffassung auf verschiedene Entscheidungen der Sozial- und Verwaltungsgerichtsbarkeit. Sie verweist darauf, dass andere - namentlich acht benannte - Krankenkassen inzwischen anerkannt hätten, dass die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung zum Versorgungsauftrag der Klägerin gehöre, und die entsprechenden Rechnungen im vollem Umfang ausgeglichen hätten. Zu den Strukturvoraussetzungen des OPS 8.550 hat die Klägerin darauf hingewiesen, dass die ärztliche Leiterin der Abteilung Innere ...