SG Aachen Urteil vom 30.04.2019 - S 13 KR 737/18

Entscheidungsstichwort (Thema)

Ausschluss einer Kostenerstattung für einen Oncotype DX-Brustkrebstest durch die Krankenkasse

Orientierungssatz

Bei dem Oncotype DX-Brustkrebstest handelt es sich um eine neue Untersuchungsmethode i. S. von §§ 92 Abs. 1, 135 SGB 5. Diese zählt nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung, weil eine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) nicht vorliegt. Eine Leistungspflicht wegen Systemversagens ist ausgeschlossen, weil sich der GBA mit der Untersuchungsmethode laufend befasst, zuletzt am 5. 9. 2018. Solange der GBA keine positive Bewertung abgegeben hat, ist dieser Test keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Damit besteht kein Anspruch auf Übernahme der Kosten des Tests zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung.

Tenor

Sozialgericht Aachen S 13 KR 737/18 Die Klage wird abgewiesen. Kosten haben die Beteiligten einander nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten für einen Oncotype DX® Brust-krebstest in Höhe von 3.296,14 EUR.

Bei der am 00.00.0000 geborenen Klägerin wurde 2018 ein Mammakarzinom (Brustkrebs) diagnostiziert. Zur Abklärung des Nutzens bzw. der Notwendigkeit einer Chemotherapie schlossen die Klägerin und die Firma ServIT Remote Solutions GmbH am 28 02.2018 einen Behandlungsvertrag. In diesem heißt es: "Ich habe meinen Arzt beauftragt, den Oncotype DX Breast Recurrence Score® Test durchzuführen. Der Oncotype DX Breast Recurrence Score Test ist derzeit noch nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung." Am 06.03.2018 beantragte die Klägerin über die Firma ServIT Remote Solutions GmbH die Durchführung eines Oncotype DX® Brustkrebstest mit der Bitte um Entscheidung binnen 5 Tagen. Sie legte dazu einen Kostenvoranschlag über 3.296,14 EUR vor. Durch Bescheid vom 12.03.2018 lehnte die Beklagte den Antrag ab mit der Begründung, der Test sei eine neue Untersuchungsmethode, die bisher noch nicht bewertet worden sei. Am 13.03.2018 gab die Klägerin eine Probe zur Durchführung des Brustkrebstestes ab. Am 03.04.2018 bezahlte sie auf die entsprechende Rechnung der Firma ServIT Remote Solutions GmbH vom 12.03.2018 für die Durchführung des Oncotype DX® Brustkrebstestes 3.296,14 EUR. Unter dem 12.03.2018 berichtete das Labor über das Ergebnis. Am Ende des Berichtes befindet sich der folgende Hinweis: "Dieser Test wurde von Genomic Health, Inc. entwickelt und seine Leistungsmerkmale bestimmt. Der Test wurde von der FDA nicht zugelassen und ist für diesen Test zu diesem Zeitpunkt auch nicht notwendig." Am 26.03.2018 legte die Klägerin gegen den Ablehnungsbescheid vom 12.03.2018 Widerspruch ein. Sie überreichte dazu einen befürwortenden Bericht des Brustzentrums am N. Hospital B. In einem von der Beklagten veranlassten Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) kamen Prof. Dr. I. und Dr. M. am 13.04.2018 zum Ergebnis, eine Kostenübernahme für die Oncotype DX® -Testung als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sei weder evidenzbasiert-medizinisch, noch sozialrechtlich begründet. Die Patientin könne auf die vertragsärztlichen und vertraglichen Leistungen der Diagnostik und Therapie verwiesen werden (Bestimmung der krankheits- und therapierelevanten Faktoren für die Entscheidung für/gegen Chemotherapie durch etablierte Standarddiagnostik mit Histopathologie des Tumorgewebes, Bestimmung des pTNM-Stadiums, Röntgen, Sonografie etc.). Durch Widerspruchsbescheid vom 06.12.2018 wies die Beklagte den Widerspruch gegen die Ablehnungsentscheidungen unter Hinweis auf eine fehlende positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) in den einschlägigen Richtlinien zu-rück. Sie meinte, für eine ausnahmsweise Leistung seien auch die Kriterien nach § 2 Abs. 1a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) nicht erfüllt. Dagegen hat die Klägerin am 13.12.2018 Klage erhoben. Sie ist der Auffassung, der Oncotype DX® -Test entspreche den Anforderungen an die Wirtschaftlichkeit einer Maß-nahme. Durch eine Genexpressionsanalyse mittels des Oncotype DX® -Testes könnten in vielen Fällen aufgrund des dann vorliegenden Ergebnisses auch zu Gunsten der Gesundheit der betreffenden Patienten von einer Chemotherapie Abstand genommen werden. In ihrem Fall habe sich durch das Testergebnis die Notwendigkeit der Durchführung der Chemotherapie mit der Gewissheit ergeben, dass sie die dadurch bedingten Nebenwirkungen zur Reduzierung eines weiteren Krebsrisikos nunmehr hinnehmen müsse. Nach ihrer Kenntnis sei der Test mittlerweile in anderen Ländern anerkannt und würden die Kosten für den Oncotype DX® -Test von einer Vielzahl von Krankenkassen übernommen. Die Klägerin beantragt, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 12.03.2018 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 06.12.2018 zu verurteilen, ihr die Kosten für die Durchführung eines Oncotype DX® - Brustkrebstestes in Höhe von 3.296,14 EUR zu erstatten. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie verbleibt bei i...