SG Aachen Urteil vom 30.04.2019 - S 13 KR 321/18

Entscheidungsstichwort (Thema)

Ausschluss einer Leistungspflicht der Krankenkasse für den Brustkrebstest Oncotype DX bei Mammakarzinom

Orientierungssatz

Der Leistungs- bzw. Kostenerstattungsanspruch des Versicherten gegenüber der Krankenkasse setzt voraus, dass die geltendgemachte Untersuchung bzw. Therapie von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst ist. Bei dem Brustkrebstest Oncotype DX handelt es sich um eine neue Untersuchungsmethode i. S. der §§ 92 Abs. 1, 135 SGB 5, für die der Gemeinsame Bundesausschuss noch keine positive Empfehlung ausgesprochen hat. Zur Behandlung eines Mammakarzinoms stehen im Übrigen zugelassene Leistungen der Chemotherapie bzw. der Histopathologie zur Verfügung.

Tenor

Die Klage wird abgewiesen. Kosten haben die Beteiligten einander nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten für einen Oncotype DX® Brustkrebstest in Höhe von 3.296,14 EUR. Bei der am 00.00.0000 geborenen Klägerin wurde 2017 ein Mammakarzinom (Brustkrebs) diagnostiziert. Zur Abklärung des Nutzens bzw. der Notwendigkeit einer Chemotherapie schlossen die Klägerin und die Firma ServIT Remote Solutions GmbH am 13 09.2017 einen Behandlungsvertrag. In diesem heißt es: "Ich habe meinen Arzt beauftragt, den Oncotype DX Breast Recurrence Score® Test durchzuführen. Der Oncotype DX Breast Recurrence Score Test ist derzeit noch nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung." Am 14.09. und 21.09.2017 beantragte die Klägerin über die Firma ServIT Remote Solutions GmbH die Durchführung eines Oncotype DX® Brustkrebstest mit der Bitte um Entscheidung binnen 5 Tagen. Sie legte dazu einen Kostenvoranschlag über 3.296,14 EUR vor. Durch Bescheide vom 18.09. und 22.09.2017 lehnte die Beklagte die Anträge ab mit der Begründung, der Test sei eine neue Untersuchungsmethode, die bisher noch nicht bewertet worden sei. Dagegen legte die Klägerin am 22.09.2017 Widerspruch ein. Sie überreichte dazu Unterlagen und einen befürwortenden Bericht des Brustzentrums am Marienhospital Aachen. Am 26.09.2017 gab die Klägerin eine Probe zur Durchführung des Brustkrebstestes ab. Am 04.10.2017 bezahlte sie auf die entsprechende Rechnung der Firma ServIT Remote Solutions GmbH vom 27.09.2017 für die Durchführung des Oncotype DX® Brustkrebstestes 3.296,14 EUR. Unter dem 04.10.2017 berichtete das Labor über das Ergebnis. Am Ende des Berichtes befindet sich der folgende Hinweis: "Dieser Test wurde von Genomic Health, Inc. entwickelt und seine Leistungsmerkmale bestimmt. Der Test wurde von der FDA nicht zugelassen und ist für diesen Test zu diesem Zeitpunkt auch nicht notwendig." Auch diesen Testbericht überreichte die Klägerin der Beklagten. In einem von der Beklagten veranlassten Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) kamen Prof. Dr. I. und Dr. P. am 24.10.2017 zum Ergebnis, eine Kostenübernahme für die Oncotype DX® -Testung als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sei weder evidenzbasiert-medizinisch, noch sozialrechtlich begründet. Die Patientin könne auf die vertragsärztlichen und vertraglichen Leistungen der Diagnostik und Therapie verwiesen werden (Bestimmung der krankheits- und therapierelevanten Faktoren für die Entscheidung für/gegen Chemotherapie durch etablierte Standarddiagnostik mit Histopathologie des Tumorgewebes, Bestimmung des pTNM-Stadiums, Röntgen, Sonografie etc.). Gestützt hierauf lehnte die Beklagte durch wiederholenden Bescheid vom 08.11.2017 die Kostenübernahme erneut ab. Durch Widerspruchsbescheid vom 02.08.2018 wies die Beklagte den Widerspruch gegen die Ablehnungsentscheidungen unter Hinweis auf eine fehlende positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) in den einschlägigen Richtlinien zurück. Sie meinte, für eine ausnahmsweise Leistung seien auch die Kriterien nach § 2 Abs. 1a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) nicht erfüllt. Dagegen hat die Klägerin am 21.08.2018 Klage erhoben. Sie ist der Auffassung, der von ihr geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch ergebe sich aus § 13 Abs. 3 SGB V. Das Mammakarzinom sei eine lebensbedrohliche Erkrankung; es gebe keine andere Methode, um eine Aussage zur Wirksamkeit einer Chemotherapie und der Wahrscheinlich-keit des Wiederauftretens der Erkrankung zu machen. Der Oncotype DX® -Test sei leitli-niengerecht. Ohne den Test wäre eine nebenwirkungsintensive Chemotherapie durchgeführt worden. Nur mit Hilfe des Tests habe nachgewiesen werden können, dass bei ihr entgegen der sonstigen Tumorbiologie ein niedrigeres Risiko für ein Mammakarzinom-Rezidiv bestanden habe. Daher sei es möglich gewesen, auf eine Chemotherapie zu verzichten. Nach ihrer Kenntnis werde der Test mittlerweile in verschiedenen europäischen Ländern von den Krankenkassen erstattet; auch in Deutschland übernähmen zahlreiche Krankenkassen die Kosten für den Oncotype DX® -Test im Einzelfall. Die Klägerin beantragt, die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 18.09.2017, 22.09.2017 und 08.11.2017 in der...