Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung
Nachgehend
Tenor
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Streitig ist zwischen den Beteiligten die Bewilligung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme.
Am 23.03.16 beantragte der Kläger die Bewilligung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme unter Vorlage einer entsprechenden Einleitungsanzeige der Allgemeinärztin A. aus K. vom 02.03.16. Am 08.04.16 legte der Kläger die entsprechende Verordnung der Frau A. vom 29.03.16 vor.
Nach Anforderung weiterer Unterlagen bei der behandelnden Ärztin und Beiziehung einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in Bayern (MDK) vom 20.04.16 lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 21.04.16 die Bewilligung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme ab. Als Begründung führte sie aus, dass nach der Stellungnahme des MDK eine ambulante Vorsorgemaßnahme an einem anerkannten Kurort ausreichend sei. Die Kosten für die beantragte Kur könnten derzeit nicht übernommen werden. Der Unterschied zwischen einer ambulanten und einer stationären Kurmaßnahme bestehe lediglich darin, dass die Kosten für Unterbringung und Verpflegung in der Regel nicht enthalten seien. Dargelegt wurde ein konkretes Leistungsangebot für die Durchführung einer ambulanten Kur.
Hiergegen legte der Kläger mit Schreiben vom 03.05.16, bei der Beklagten eingegangen am 04.05.16 Widerspruch ein, mit der Begründung, dass die ambulante Vorsorgemaßnahme nicht eine ausreichende medizinisch notwendige Versorgungsmaßnahme darstelle. Es sei eine intensive Maßnahme mit ärztlicher Betreuung erforderlich, bei der alle seine Beschwerden behandelt würden.
Trotz Anforderung der Beklagten reichte der Kläger keine weiteren ärztlichen Atteste ein, sondern verwies auf seine Hausärztin.
Dennoch beauftragte die Beklagte am 11.05.16 den MDK mit einem Gutachten. Dieser kam in seinem Gutachten vom 19.05.16 nach Aktenlage zu dem Ergebnis, dass ambulante Maßnahmen derzeit ausreichend seien. Es sei keine wesentliche Einschränkung der Aktivitäten des täglichen Lebens gegeben. Die Mobilität sei offensichtlich nicht eingeschränkt. Zwar liege beim Kläger ein komplexes Krankheitsbild vor, jedoch sei keine offensichtliche Begründung für eine vorfristige Reha-Maßnahme ersichtlich, so dass eine Intensivierung der ambulanten Behandlungsmaßnahme durch eine ambulante Vorsorgemaßnahme ausreichend und zweckmäßig sei. Die benannten Reha-Ziele könnten im Rahmen einer Vorsorgemaßnahme ebenfalls erreicht werden.
Nach Übersendung des MDK-Gutachtens an den Kläger bemängelte dieser die Schlampigkeit und Unvollständigkeit des Gutachtens und beantragte - trotz vorhergehenden Hinweises durch die Beklagte, dass nach § 275 SGB V nur die Begutachtung durch den MDK vorgesehen sei - die Untersuchung durch einen unabhängigen Gutachter.
Mit Widerspruchsbescheid vom 13.07.16 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Als Begründung verwies sie auf das Gutachten des MDK, nach dem keine offensichtliche Begründung für eine vorfristige Reha-Maßnahme ersichtlich sei, so dass eine Intensivierung der ambulanten Behandlungsmaßnahmen durch eine ambulante Vorsorgemaßnahme ausreichend und zweckmäßig sei. Diese sei dem Kläger auch angeboten worden, unter Zusicherung bei einer Kurdauer von drei Wochen einen täglichen Zuschuss zu Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Fahrtkosten von 16,00 € zu leisten.
Hiergegen erhob der Kläger mit Schriftsatz vom 20.07.16, eingegangen am 20.07.16, Klage zum Sozialgericht Bayreuth. Die Beklagte verlasse sich auf ein Gutachten des MDK und verweigere ein Gutachten durch einen Facharzt. Ein Facharzt würde eine stationäre Reha für dringend notwendig halten. Die Beklagte wolle nur eine ambulante Reha-Maßnahme zahlen, mit der seine gesamten Beschwerden nicht behandelt würden. Er bitte um Unterlagenanforderung durch das Gericht und um baldige Behandlung, damit sich sein Gesundheitszustand nicht noch verschlimmere.
Das Gericht zog daraufhin die ärztlichen Unterlagen der DRV Nordbayern, die Akte des Zentrums Bayern Familie und Soziales, Versorgungsamt, Region Oberfranken sowie die Befundberichte der Allgemeinärztin Frau A., K., des Chirurgen Dr. B., K., des Neurologen Dr. C., K., und des Urologen Dr. D., K., sowie die Unterlagen des MDK bei.
Ferner hat das Gericht den Arzt für öffentliches Gesundheitswesen Dr. E. mit der Erstellung eines Gutachtens nach ambulanter Untersuchung des Klägers beauftragt. Dr. E. kam in seinem Gutachten vom 05.12.16 zu dem Ergebnis, dass eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme gegenwärtig nicht erforderlich sei. Die reha-relevanten Gesundheitsstörungen seien grundsätzlich einer ambulanten fachärztlichen Behandlung zugänglich, die derzeit nicht in ausreichendem Maße durchgeführt würde. Unter Berücksichtigung des jahrzehntelangen Krankheitsverlaufs und der erhobenen Befunde sei daher die Aufrechterhaltung des Angebots einer ambulanten Kurmaß...
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