Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a S 6 SGB 5
Orientierungssatz
Die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a S 6 SGB 5 ist nur so zu verstehen, dass nach Ablauf der Fristen der geltend gemachte Anspruch des Versicherten durch die jeweilige Krankenkasse ohne weitere Prüfungen zu erfüllen ist (vgl zB LSG Essen vom 23.5.2014 - L 5 KR 222/14 B ER RdNr 7, RdNr 9).
Tenor
Die Beklagte wird unter Aufhebung des Ablehnungsbescheides vom 08.04.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.10.2013 verurteilt, den Klägerinnen eine Mutter - Kind - Maßnahme als Vorsorgeleistung zu gewähren.
Die Beklagte hat den Klägerinnen die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Tatbestand
Die Klägerinnen begehren die Gewährung einer medizinischen Vorsorgeleistung als Mutter - Kind - Maßnahme.
Die bei der Beklagten versicherten Klägerinnen beantragten am 01.03.2013 bei der Beklagten eine Mutter - Kind - Maßnahme als Vorsorgeleistung. Die 1972 geborene Klägerin zu 1. lebt gemeinsam mit ihrer 2003 geborenen Tochter, der Klägerin zu 2., und einem 22jährigen Sohn in einem Haushalt.
Mit Schreiben vom 14.03.2013 beauftragte die Beklagte den MDK Berlin - Brandenburg mit der sozialmedizinischen Beurteilung des Antragsbegehrens. Mit sozialmedizinischer Stellungnahme vom 26.03.2012 führte der MDK aus, dass eine stationäre Vorsorgemaßnahme nicht als zielführend und zweckmäßig einzustufen sei. Nach Abheilung einer Handfraktur solle die Empfehlung zu einer stationären Rehabilitationsmaßnahme geprüft werden.
Mit Bescheid vom 08.04.2013 lehnte die Beklagte die Gewährung der beantragten stationären Vorsorgemaßnahme mit der Begründung ab, dass nach Einschätzung des MDK die medizinischen Voraussetzungen für die beantragte Maßnahme nicht vorlägen. Es liege eine Verschlimmerung der depressiven Erkrankung der Klägerin zu 1. vor, so dass eine Vorsorgemaßnahme nicht zielführend und zweckmäßig sei.
Dagegen legten die Klägerinnen mit anwaltlichem Schreiben vom 25.04.2013 Widerspruch ein.
Im Rahmen des Widerspruchsverfahrens holte die Beklagte ein erneutes sozialmedizinisches Gutachten des MDK Berlin - Brandenburg ein. In dem sozialmedizinischen Gutachten vom 12.07.2013 kommt der MDK zu dem Schluss, dass eine komplexe Maßnahme unter Würdigung der vorliegenden Befunde sinnvoll sei. Aufgrund der anhaltenden Beeinträchtigungen sollte eine Rehabilitationsmaßnahme nach § 41 SGB V durchgeführt werden, das Kind sei im Rahmen der Maßnahme als behandlungsbedürftig anzusehen.
Mit Schreiben vom 22.07.2013 informierte die Beklagte die Klägerin zu 1. hierüber und teilte mit, dass für die Befürwortung einer Rehabilitationsmaßnahme im Fall der Klägerin zu 1. die Deutsche Rentenversicherung Bund zuständig sei.
Mit Widerspruchsbescheid vom 14.10.2013 wies der Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück.
Mit ihrer Klage vor dem Sozialgericht Berlin verfolgen die Klägerinnen ihr Begehren weiter. Sie führen zur Begründung aus, dass die Klägerin zu 1. an gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die aus ihrer Rolle als alleinerziehende Mutter herrühren, leide. So lägen als Erkrankungen ein Erschöpfungssyndrom, Rückenschmerzen, Schlafstörung, Konzentrationsstörungen sowie Infekte vor. Bei der Klägerin zu 2. lägen eine altersübersteigende Infektanfälligkeit sowie ein Ventrikelseptumdefekt vor.
Die Klägerinnen beantragen,
die Beklagte unter Aufhebung des Ablehnungsbescheides vom 08.04.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.10.2013 zu verurteilen, den Klägerinnen eine Mutter - Kind - Maßnahme als Vorsorgeleistung zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung verweist die Beklagte auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid. Die Beklagte ist der Ansicht, dass die Fiktion der Genehmigung der beantragten Leistung nicht greifen könne, da sie die Entscheidungsfrist nach § 13 Absatz 3a Satz 1 SGB V nur knapp überschritten habe. Eine Verzögerung des Verwaltungsverfahrens sei für die Klägerinnen nicht erheblich eingetreten, so dass dem Gesetzeszweck entsprochen worden sei. Darüber hinaus seien von der Genehmigungsfiktion nur medizinisch notwendige Leistungen erfasst.
Zu den weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der vorliegenden Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen
Entscheidungsgründe
Das Gericht konnte nach § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten hiermit ihr Einverständnis erklärt haben.
Die statthafte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage ist zulässig, § 54 Absatz 1 und 4 SGG. Sie ist auch begründet.
Der Ablehnungsbescheid der Beklagten vom 08.04.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.10.2013 erweist sich als rechtswidrig, da den Klägerinnen ein Anspruch auf Erbringung der begehrten Vorsorgeleistung als Mutter - Kind - Maßnahme zusteht.
Der Anspruch der Klägerinnen resultiert aus der eingetretenen Fiktion der Genehmigung der beantragten Vorsorgeleistung nach § 24 SGB V. Rechtsgrundl...
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