Entscheidungsstichwort (Thema)
Genehmigungsfiktion bei nicht fristgemäßer Bescheidung eines Leistungsantrags des Versicherten durch die Krankenkasse
Orientierungssatz
1. Hat die Krankenkasse über den Leistungsantrag eines Versicherten nicht binnen der Frist des § 13 Abs. 3a SGB 5 entschieden und erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, so gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.
2. Die Krankenkasse ist durch die Genehmigungsfiktion mit allen Einwendungen ausgeschlossen, insbesondere im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB 5.
3. Die Genehmigungsfiktion gilt nicht nur für Kostenerstattungsansprüche. § 13 Abs. 3a S. 6 und 7 SGB 5 gewähren mittels einer Genehmigungsfiktion sowohl einen Sachleistungs-, als auch einen Kostenerstattungsanspruch.
Tenor
Der Bescheid der Beklagten vom 29.05.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.08.2015 wird aufgehoben. Es wird festgestellt, dass der Antrag der Klägerin vom 23.04.2015 auf Kostenübernahme für eine minimalinvasive adipositas-chirurgische Operation als genehmigt gilt.
Die Beklagte hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Kostenübernahme für eine minimalinvasive adipositas-chirurgische Operation.
Die 1991 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gegen Krankheit versichert. Sie leidet unter einer Adipositas mit einem BMI von 58.
Mit Schreiben vom 23.04.2015 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine minimalinvasive adipositas-chirurgische Operation. Der Antrag ging bei der Beklagten am gleichen Tag ein.
Dr. Q (MDK) kam in einem Gutachten nach Aktenlage am 28.04.2015 zu der Einschätzung, zur Behandlung der morbiden Adipositas stünden konservative Behandlungsmethoden zur Gewichtsreduzierung zur Verfügung.
Mit Schreiben der Beklagten vom 06.05.2015 teilte diese der Klägerin mit, dass seitens des MDK die geplante minimalinvasive adipositas-chirurgische Operation nicht befürwortet werde. Weiter heißt es in diesem Schreiben wörtlich wie folgt: "Wir beabsichtigen die Kostenübernahme für eine bariatrische Operation für Frau T abzulehnen. Sie haben die Gelegenheit sich bis zum 23.05.2015 dazu zu äußern."
Die Beklagte lehnte den Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 29.05.2014 ab.
Hiergegen hat die Klägerin Widerspruch eingelegt.
Am 01.07.2015 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie führt zur Begründung aus, ein Kostenübernahmeanspruch bestehe bereits deshalb, da die Beklagte zu spät über ihren Leistungsantrag entschieden habe.
Die Beklagte wies den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 25.08.2015 als unbegründet zurück. Ergänzend macht sie geltend, der Klägerin sei bereits mit Schreiben vom 06.05.2015 mitgeteilt worden, dass eine Ablehnung des Leistungsantrags erfolgen müsse.
Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,
unter Aufhebung des Bescheides der Beklagten vom 29.05.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.08.2015 festzustellen, dass ihr Antrag auf Kostenübernahme für eine minimalinvasive adipositas-chirurgische Operation als genehmigt gilt.
Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
die Klage abzuweisen.
Sie verweist zur Begründung auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den übrigen Inhalt der Gerichtsakte verwiesen. Die beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten waren Gegenstand der Entscheidung.
Entscheidungsgründe
Das Gericht konnte ohne mündliche Verhandlung durch Urteil gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entscheiden, da sich die Beteiligten hiermit einverstanden erklärt haben.
Die Klage ist zulässig. Richtige Klageart ist gemäß §§ 54 Abs. 1, 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG die kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage. Die Klägerin hat ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung, dass ihr Antrag auf Kostenübernahme für eine minimalinvasive adipositas-chirurgische Operation als genehmigt gilt. Als berechtigt gilt ein Interesse jeglicher wirtschaftlicher und ideeller Art. Es besteht insbesondere bei Unsicherheit über die Rechtslage. Hier bestreitet die Beklagte einen Leistungsanspruch der Klägerin, was ein Feststellungsinteresse begründet.
Die Klage ist auch begründet. Durch die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) gilt der Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme für eine minimalinvasive adipositas-chirurgische Operation als genehmigt. Der dem entgegenstehende Bescheid der Beklagten vom 29.05.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.08.2015 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin dadurch gemäß § 54 Abs. 2 SGG in ihren Rechten.
Gemäß §§ 11 Abs. 1, 27 Abs. 1 SGB V haben gesetzlich Versicherte Anspruch auf Behandlung einer Krankheit. Nach § 12 Abs. 1 SGB V muss die Behandlung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Die bei d...
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