Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung. wöchentliche Teambesprechung und Dokumentationspflicht. keine vollständige Aufgabe der vom BSG aufgestellten Grundsätze nach Klarstellung des DIMDI. Erforderlichkeit der Teilnahme aller Berufsgruppen einschließlich der fachärztlichen Behandlungsleitung. Nachweisbarkeit der Teilnahme
Leitsatz (amtlich)
1. Die vom Bundessozialgericht mit Entscheidung vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R = BSGE 125, 91 = SozR 4-1500 § 120 Nr 3 - aufgestellten Grundsätze zu den Dokumentationsanforderungen der wöchentlichen Teambesprechung im Rahmen des OPS 8-550.1 sind durch die Klarstellung des DIMDI zum 1.1.2019 nicht vollständig aufzugeben.
2. Nach dem OPS 8-550.1 müssen alle Berufsgruppen einschließlich der fachärztlichen Behandlungsleitung an der wöchentlichen Teambesprechung teilnehmen.
3. Auch wenn die Dokumentation der Teilnahme nicht Voraussetzung für den OPS 8-550.1 ist, muss die Teilnahme aller Berufsgruppen während der wöchentlichen Teambesprechung gleichwohl nachweisbar sein.
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, für die Behandlung des Herrn N M, geboren am X, Aufnahmenummer: X in der Zeit vom 09.11.2013 bis zum 26.11.2013 der Klägerin 4.462,12 EUR zuzüglich Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 17.08.2017 zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Der Streitwert wird auf 4.462,12 EUR festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über einen Erstattungsanspruch der Klägerin gegen die Beklagte in Höhe von 4.462,12 EUR.
Der bei der Klägerin versicherte, am XX.XX.XXXX geborene N M befand sich in der Zeit vom 09.11.2013 bis zum 26.11.2013 in vollstationärer Krankenhausbehandlung im Haus der Beklagten in Bochum. Für diesen stationären Aufenthalt stellte die Beklagte mit Rechnung vom 04.12.2013 auf Basis der DRG B44B (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems mit schwerer motorischer Funktionseinschränkung, ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) unter Anwendung des OPS-Kodes 8-550.1 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung; mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten) einen Betrag in Höhe von 7.763,96 EUR in Rechnung. Die Klägerin beglich die Rechnung.
Am 24.09.2014 leitete die Klägerin ein Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. Dieser kam mit gutachterlicher Stellungnahme vom 08.03.2017 zu dem Ergebnis, dass die Voraussetzungen für die Kodierung des OPS-Kodes 8-550.1 nicht vorgelegen hätten. Bei den wöchentlichen Teamsitzungen sei die erforderliche Beteiligung der fachärztlichen Behandlungsleitung nicht zu erkennen. Die sonstigen Mindestmerkmale des Kodes seien erfüllt. Eine Rückzahlung seitens der Beklagten in Höhe des um den OPS-Kode 8-550.1 geminderten Rechnungsbetrages erfolgte nicht.
Mit der am 17.08.2017 zum Sozialgericht Dortmund erhobenen Klage verfolgt die Klägerin, gestützt auf das Gutachten des MDK, ihr Rückzahlungsbegehren weiter. Im Wesentlichen trägt sie ergänzend vor, dass die Dokumentationen der Teambesprechungen nicht den Anforderungen entsprächen, die das Bundessozialgericht mit Entscheidung vom 19.12.2017 (Aktenzeichen B 1 KR 19/17 R) aufgestellt habe. Neben der fehlenden Dokumentation der fachärztlichen Behandlungsleitung fehle auch die Benennung aller teilnehmenden Berufsgruppen. Die Protokolle seien schwer leserlich und diesen seien keine Behandlungsziele zu entnehmen. Es fehle an konkreten Handlungsanweisungen. Auch nach der Klarstellung des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) müssten alle Berufsgruppen einschließlich der fachärztlichen Behandlungsleitung an den Teambesprechungen teilnehmen. Es ergebe sich bereits aus den allgemeinen Dokumentationspflichten, dass die tatsächliche Teilnahme nachgehalten werden müsse. Die Heranziehung der Grundsätze der Entscheidung des Bundessozialgerichts sei nicht rechtswidrig. Dieses habe den OPS-Kode nah am Wortlaut ausgelegt. Es werde durch die Entscheidung klargestellt, wie die Vorgabe des OPS-Kodes von Anbeginn hätte angewandt werden müssen. Es sei weder neues Recht geschaffen noch eine Rechtsänderung vorgenommen worden. Eine echte Rückwirkung könne nicht vorliegen, da es an einer rückwirkenden Gesetzesänderung fehle.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 4.462,12 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie trägt vor, dass der stationäre Aufenthalt zutreffend abgerechnet worden sei. Die für den OPS-Kode erforderlichen Teambesprechungen seien am 13.11.2013 sowie am 25.11.2013 durchgeführt worden. Im Hause der Beklagten sei es im Jahr 2013 nicht üblich gewesen, die Dokumentation der Teamsitzung zu unterschreiben. Es habe aber eine Dienstanweisung gegeben, nach der alle Berufsgruppen einschließlich der fachärz...