SG Düsseldorf Urteil vom 15.01.2014 - S 14 KA 111/08

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens mit Ausnahme der etwaigen außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, die diese selbst tragen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit eines Regresses wegen unzulässiger Verordnung von Arzneimitteln in den Quartalen IV/2006 und I bis III/2007, der aufgrund einer Prüfung in besonderen Fällen nach § 15 bzw. § 16 der jeweils geltenden Prüfvereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein und den Landesverbänden der Krankenkassen (Prüfvereinbarung) festgesetzt worden war.

Der Kläger ist praktischer Arzt und war im streitgegenständlichem Zeitraum in C zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Unter dem 13.12.2007 beantragte die Beigeladene zu 1) gegenüber der Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen Nordrhein die Prüfung in besonderen Fällen gemäß § 15 Abs. 1 der Prüfvereinbarung für das Quartal IV/2006. Sie führte aus, dass der Kläger zur Durchführung der Substitution Opiatabhängiger zugelassen sei und sich seine Zulassung auf 80 kassenübergreifende Fälle im Quartal beschränke. Allein für sie habe er im Quartal IV/2006 bereits 69 Patienten substituiert. Aus ihren Unterlagen ergebe sich, dass er bei weiteren 101 Patienten eine Verordnung von Methadon oder Subutex vorgenommen habe, ohne dass eine Abrechnung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) erfolgt sei und eine Genehmigung zur Durchführung der Substitution vorgelegen habe. Sie bitte um Festsetzung eines Regresses in Höhe von 13.619,52 Euro.

Mit Schreiben vom 03.03.2008 und 30.04.2008 gab die Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen Nordrhein dem Kläger Gelegenheit zur Stellungnahme.

Unter dem 10.03.2008 beantragte die Beigeladene zu 1) auch für das Quartal I/2007 eine Prüfung in besonderen Fällen gemäß § 16 Abs. 1 der Prüfvereinbarung. Der Kläger habe allein für sie im Quartal I/2007 117 Patienten substituiert und aus ihren Unterlagen ergebe sich, dass bei weiteren 117 Patienten eine Verordnung von Methadon bzw. L-Polamidon erfolgt sei, ohne dass eine Abrechnung nach dem EBM erfolgt sei und eine Genehmigung zur Durchführung der Substitution vorgelegen habe. Zusätzlich habe der Kläger unabhängig davon, ob eine Genehmigung zur Durchführung der Substitution vorgelegen habe, Mittel mit hohem Suchtpotential verordnet, beispielsweise Benzodiazepam. Die Beigeladene zu 1) bat um Festsetzung eines Regresses in Höhe von 15.247,22 Euro.

Mit Schreiben vom 03.04.2008 und 30.04.2008 gab die Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen Nordrhein dem Kläger Gelegenheit zur Stellungnahme.

Unter dem 17.03.2008 beantragte die Beigeladene zu 1) für das Quartal II/2007 eine weitere Prüfung in besonderen Fällen gemäß § 16 Abs. 1 der Prüfvereinbarung. Sie berief sich darauf, dass der Kläger allein für sie im Quartal II/2007 71 Patienten substituiert habe und sich aus ihren Unterlagen ergebe, dass er weiteren 142 Patienten Methadon bzw. L-Polamidon verordnet habe, ohne dass eine Abrechnung nach dem EBM erfolgt sei und eine Genehmigung zur Durchführung der Substitution vorgelegen habe. Zusätzlich habe der Kläger unabhängig davon, ob eine Genehmigung zur Durchführung der Substitution vorgelegen habe, Mittel mit hohem Suchtpotential verordnet, beispielsweise Benzodiazepam. Die Beigeladene zu 1) bat um Festsetzung eines Regresses in Höhe von 22.447,44 Euro.

Mit Schreiben vom 03.04.2008 und 30.04.2008 gab die Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen Nordrhein dem Kläger Gelegenheit zur Stellungnahme.

Unter dem 10.04.2008 beantragte die Beigeladene zu 1) schließlich für das Quartal III/2007 eine Prüfung in besonderen Fällen nach § 16 Abs. 1 der Prüfvereinbarung. Der Kläger habe allein für sie im Quartal III/2007 67 Patienten substituiert und aus ihren Unterlagen ergebe sich, dass er weiteren 152 Patienten Methadon bzw. L-Polamidon verordnet habe, ohne dass eine Abrechnung nach dem EBM erfolgt sei und eine Genehmigung zur Durchführung der Substitution vorgelegen habe. Zusätzlich habe sie festgestellt, dass der Kläger auch Mittel mit hohem Suchtpotential wie Benzodiazepam verordnet habe, unabhängig davon, ob eine Genehmigung zur Durchführung der Substitution vorgelegen habe. Die Beigeladene zu 1) bat um Festsetzung eines Regresses in Höhe von 26.454,87 Euro.

Mit Schreiben vom 13.05.2008 und 19.05.2008 korrigierte die Beigeladene zu 1) ihre Anträge für die Quartale IV/2006 bzw. III/2007 und führte als weiteres verordnetes Arzneimittel L-Polamidon auf bzw. erhöhte den Regressbetrag auf 26.509,50 Euro.

Mit Schreiben vom 26.05.2008 gab die Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen Nordrhein dem Kläger Gelegenheit zur Stellungnahme.

Mit Bescheid vom 07.07.2008 setzte die Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen Nordrhein gegenüber dem Kläger für die Quartale IV/2006 und I bis III/2007 einen Regress in Höhe von insgesamt 76.653,78 Euro fest. Dieser Betrag setzte sich zusammen aus Einzelbeträgen von 13.619,52 Euro (Quartal IV/2006), 14.729,76 Euro (Quartal I/2007), 21.800,93 Euro (Qu...