SG Duisburg Urteil vom 21.02.2006 - S 9 KR 107/05

Tenor

Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob der Kläger über den Monat August 2004 hinaus Anspruch auf Kostenerstattung für Arzneimittel zur Behebung einer erektilen Dysfunktion hat.

Der 1939 geborene Kläger ist als Rentner bei der Beklagten freiwillig krankenversichert. Von der Möglichkeit, Kostenerstattung zu wählen, hat er keinen Gebrauch gemacht. Er leidet nach einer radikalen perinealen Prostatektomie, die aufgrund eines Prostatakarzinoms im Mai 1999 durchgeführt wurde, an einer erektilen Dysfunktion. Die Kostenerstattung für das ihm von dem Urologen Dr. K. auf Privatrezept verordnete Arzneimittel Viagra lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 19.01.2000, bestätigt durch Widerspruchsbescheid vom 29.05.2000, ab und vertrat die Auffassung, dieses Medikament sei nach Maßgabe der seinerzeit geltenden Arzneimittelrichtlinien - AMRI - nicht verordnungsfähig. Im nachfolgenden Streitverfahren (S 9 KR 116/00) wies das Sozialgericht Duisburg die Klage im Urteil vom 11.12.2001 mit der Begründung ab, die Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln zur Behebung einer erektilen Dysfunktion sei nach Abschnitt F Nr 17 f der AMRI vom 31.08.1993, geändert durch Bekanntmachung vom 25.01.2001, ausgeschlossen. Auf die Berufung des Klägers verurteilte das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - LSG NW - die Beklagte im Urteil vom 30.01.2003, Az: L 16 KR 7/02, dem Kläger auf entsprechende ärztliche Verordnung zukünftig das Arzneimittel Viagra als Sachleistung zu gewähren. In der Urteilsbegründung wird ua ausgeführt: Der Anspruch des Klägers werde durch Nr. 17.1 f der AMRI nicht beschränkt, weil ein diesbezüglicher Leistungsausschluss von der Ermächtigungsgrundlage des § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch - SGB V - nicht gedeckt sei. Diese Vorschrift ermächtigte den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen nicht dazu, die Behandlung einer bestimmten Erkrankung durch zugelassene Arzneimittel auszuschließen. Dieses Urteil wurde rechtskräftig.

Die Beklagte übernahm die Kosten für die vom Kläger eingereichten Rechnungen über Caverject zunächst aufgrund einer Entscheidung vom 15.05.2001. Das Arzneimittel Viagra nahm der Kläger nicht in Anspruch.

Durch Art 1 Nr 22 des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GMG - vom 14.11.2003 (BBL I 2190) wurden mit Wirkung zum 01.01.2004 sämtliche Arzneimittel, die der Behandlung einer erektilen Dysfunktion dienen, von der Verordnung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen. Insoweit sind der Vorschrift des § 34 Abs 1 SGB V die Sätze 7 und 8 angefügt worden, die wie folgt lauten: "Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichtes oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen."

Im Schreiben vom 17.08.2004 - ohne Rechtsmittelbelehrung - teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass sie aufgrund der geänderten und nun eindeutigen Rechtslage letztmalig Erstattungen auf die Rechnungen vom 21.06. und 12.07.2004 leisten werde. Eine weitere Kostenübernahme sei nicht mehr möglich. Hiergegen wandte sich der Kläger in seinen Schreiben vom 07.09., 16.09., 14.10., 01.11. und 12.11.2004 und vertrat die Auffassung: Aufgrund des zusprechenden Urteils des LSG NW habe er trotz der zwischenzeitlichen Gesetzesänderung weiterhin Anspruch auf Versorgung mit entsprechenden Arzneimitteln, zumal das Urteil keine zeitliche Begrenzung enthalte. Die Beklagte habe ihm zudem die weitere Versorgung ohne den Vorbehalt einer zeitlichen Begrenzung aus Vertrauensschutzgründen zugesagt. Mit Widerspruchsbescheid vom 04.05.2005 wies die Beklagte den Widerspruch unter Darstellung der mit Wirkung zum 01.01.2004 geänderten gesetzlichen Vorschriften zur Arzneimittelversorgung zurück. In den Gründen führte sie ua aus: Nach Nr. 18.2 der AMRI sei das Arzneimittel Caverject nunmehr ausdrücklich von der Verordnung ausgeschlossen. Einer gesonderten Aufhebung des Bescheides vom 15.05.2001 bedürfe es nicht, da es sich hierbei nicht um einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung handele. Selbst für diesen Fall hätte dieser gem § 39 des Sozialgesetzbuches Zehntes Buch - SGB X - durch die Gesetzesänderung ab dem 01.01.2004 seine Wirksamkeit verloren. Eine Zusage bezüglich der weiteren Kostenübernahme habe die Beklagte nicht erteilt; eine solche bedürfe zu ihrer Wirksamkeit nach § 34 SGB X überdies der Schriftform.

Das Urteil des LSG NW vom 30.01.2003, welches noch zu der bis zum 31.12.2003 geltenden Rechtslage ergangen sei, verliere aufgrund der gesetzlichen Neuregelung automatisch seine Wirkung. Überdies könne hieraus auch bereits deshalb kein Anspruch auf Kostenerstattung für Caverject...