SG Hannover Urteil vom 16.12.2010 - S 61 KA 37/08

Tenor

1. Der Bescheid des Beklagten vom 21.11.2007 wird aufgehoben und der Beklagte wird verpflichtet, über den Widerspruch der Klägerin gegen den Bescheid des Prüfungsausschusses vom 21.11.2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

2. Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt die Aufhebung eines durch den Beklagten im Rahmen der Richtgrößenprüfung 2001 gegen sie festgesetzten Regresses in Höhe von Euro 9.604,13.

Bei der Klägerin handelt es sich um eine zwischenzeitlich aufgelöste Gemeinschaftspraxis mit zwei Gesellschaftern. Die Gesellschafter waren als Allgemeinmediziner zur vertragsärztlichen Versorgung zu- und mit Praxissitz in S. niedergelassen.

Mit Schreiben vom 21.07.2005 (= Blatt 4 des von dem Beklagten beigezogenen Verwaltungsvorgangs (künftig Beiakte III)) leitete der Prüfungsausschuss bei der Geschäftsstelle der Prüfungseinrichtungen für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung (Prüfungsausschuss) gegen die Klägerin ein Verfahren zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei Überschreitung der Richtgrößen nach § 106 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) für das Jahr 2001 ein. In dem Schreiben teilte der Prüfungsausschuss mit, es sei bei der Klägerin unter Berücksichtigung der in einer Anlage 1 aufgeführten anerkannten Praxisbesonderheiten eine Überschreitung der Richtgrößen für Arzneimittel um mehr als 50 Prozent festgestellt worden. Der vorläufig errechnete potenzielle Nettoregress war mit einem Betrag in Höhe von Euro 209.961,93 angegeben. Dieser Betrag berücksichtigte den Angaben des Prüfungsausschusses zu Folge einen Nachlass in Höhe von pauschal Euro 15.000,00 gemäß Nr. 2 des 1. Nachtrages zur Richtgrößenvereinbarung 2001.

Die Klägerin trug auf die ihr eingeräumte Gelegenheit zur Stellungnahme mit Schreiben vom 26.09.2005 vor (= Blatt 17 Beiakte III). Dem Schreiben der Klägerin waren 29 Anlagen beigefügt. Diese sind als Blatt 1 bis Blatt 517 eines gesondert von dem Beklagten übersandten Anlagenbandes zum vorliegenden Verfahren beigezogen worden (künftig Beiakte IIIa). Die Klägerin trug wie folgt vor:

Die von dem Prüfungsausschuss zugrunde gelegte Datenlage sei im erheblichen Umfange mangelhaft. So sei ein und dieselbe Pharmazentralnummer (PZN) für verschiedene Arzneimittel verwandt worden. Teilweise sei für die Arzneimittel lediglich die PZN, nicht hingegen der Handelsname angegeben worden. Auffällig sei weiterhin die Preisgestaltung für ein und dieselbe PZN. So seien wiederholt verschiedene Preise für eine PZN angegeben gewesen. Gerügt wurde ferner, dass die Klägerin deutlich mehr Insuline als von dem Prüfungsausschuss angenommen verordnet hatte.

Die Klägerin wies außerdem darauf hin, dass 818 Versichertennummern nicht mit der erforderlichen Gewissheit den eigenen Patienten zugeordnet werden konnten. Bei 375 Patienten sei die Versichertennummer auf der Verordnung mit einer “0„ als unleserlich gekennzeichnet worden. Bei 153 Patienten sei in dem Datensatz überhaupt keine Versichertennummer angegeben gewesen.

Die Klägerin ging davon aus, dass die Daten aus der Einzelverordnungsstatistik, die ihr mit Schreiben des Prüfungsausschusses vom 10.08.2005 (= Blatt 15 Beiakte III) übersandt worden war, insgesamt mangelhaft und einer statistischen Auswertung nicht zugänglich seien.

Daneben machte die Klägerin in dem Schreiben vom 26.09.2005 weitere Praxisbesonderheiten geltend. So seien als weitere präparatebezogene Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen gewesen:

- Euro 4.140,71 für die immunsuppressive Behandlung nach Organtransplantationen (aufgelistet in Anlage 11 zum Schreiben vom 26.09.2005 = Blatt 194 Beiakte IIIa);

- Euro 11.430,32 für die immunsuppressive Behandlung bei Collagenosen und Autoimmunerkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis (aufgelistet in Anlage 12 zum Schreiben der Klägerin vom 26.09.2005 = Blatt 195 Beiakte IIIa);

- Euro 92.364,57 für die immunsuppressive Medikation bei multimorbiden Patienten (aufgelistet in Anlage 12b zum Schreiben der Klägerin vom 26.09.2005 = Blatt 197 Beiakte IIIa);

- Euro 66.974,93 für die Behandlung bei insulinpflichtigen Diabetes Mellitus (aufgelistet in der Anlage 13 zum Schreiben der Klägerin vom 26.09.2005 = Blatt 333 Beiakte IIIa);

- Euro 8.209,89 für die Medikation bei oraler Chemotherapie bei Tumorpatienten (aufgelistet in Anlage 14 zum Schreiben der Klägerin vom 26.09.2005 = Blatt 341 Beiakte IIIa).

Außerdem seien an fallbezogenen und indikationsabhängigen Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen:

- Euro 29.467,06 für die Behandlung von drei Patienten mit schubförmig verlaufender Multipler Sklerose (aufgelistet in Anlage 15 zum Schreiben der Klägerin vom 26.09.2005 = Blatt 342 Beiakte IIIa);

- Euro 1.827,35 für die Behandlung eines Patienten bei terminaler Niereninsuffizienz (aufgelistet in Anlage 16 zum Schreiben der Klägerin vom 26.09.2005 = Blatt 343 Beiakte IIIa);

- Euro 10.386,84 für die Heparinprophylaxe bei Patienten nach ambulanten Operationen (aufgelistet in der...