Tenor
1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 7.009,55 € zuzüglich Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 26.10.2017 zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
3. Der Streitwert wird auf 7.009,55 € festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.
Im Vorfeld des streitigen Krankenhausaufenthaltes beantragte die 1977 geborene Versicherte ... bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine bariatrische Operation aufgrund einer Adipositas Erkrankung (BMI von 46,8). In seiner gutachterlichen Stellungnahme vom 30.11.2016 kam der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu dem Ergebnis, dass die medizinischen Voraussetzungen für eine adipositaschirurgische Maßnahme nicht erfüllt seien.
Im Zeitraum vom 11.09.2017 bis zum 16.09.2017 wurde die Versicherte im Klinikum der Klägerin stationär behandelt. Bei der Versicherten wurde eine Magenbypassoperation in laparoskopischer Operationstechnik durchgeführt.
Die Klägerin stellte der Beklagten für die erbrachten Leistungen am 26.09.2017 einen Betrag in Höhe von 7.009,55 € in Rechnung. Die Beklagte beglich die Rechnung nicht. Ein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V leitete sie ebenfalls nicht ein.
Am 04.01.2019 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Itzehoe erhoben.
Der bariatrische Eingriff sei nach erfolgloser Ausschöpfung aller konservativen Therapiealternativen ultima ratio i.S.d. Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften und der sozialgerichtlichen Rechtsprechung gewesen. Da die Beklagte kein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V eingeleitet habe, unterliege die Patientenakte einem Beweisverwertungsverbot. Dasselbe gelte für jedwede noch durch die Beklagte einzuholende MDK- Stellungnahme. Es bestehe eine Präklusionswirkung im Hinblick auf mögliche medizinische Einwendungen der Beklagten. Eine bestandskräftige Ablehnung einer Krankenkasse gegenüber dem Versicherten berühre den Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht. Eine vorgelagerte Befassung des MDK im Verwaltungsverfahren gegenüber dem Versicherten nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ersetze nicht die nachgelagerte Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin EUR 7.009,55 (nebst Zinsen i. H. v. fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 26. Oktober 2017) zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Rechnung der Klägerin sei gar nicht fällig geworden, da die Klägerin es im Rahmen der Datenübermittlung nach § 301 Abs. 1 SBG V unterlassen habe, der Beklagten eine Begründung zur Notwendigkeit der vollstationären Aufnahme zu übermitteln. Daher habe die Frist nach § 275 Abs. 1c SGB V nicht zu laufen begonnen, so dass sie, die Beklagte, gar nicht verpflichtet gewesen sei, eine MDK-Prüfung einzuleiten. Darüber hinaus habe sie den hier streitgegenständlichen Fall im Rahmen eines Kostenübernahmeantrags durch die Versicherte vom MDK prüfen lassen. Der MDK sei zu dem Ergebnis gekommen, dass die medizinischen Voraussetzungen für eine adipositaschirurgische Maßnahme nicht vorlägen. Es sei auch nicht davon auszugehen, dass die Versicherte in der Zeit seit Antragstellung die vom BSG geforderten Ultima Ratio-Voraussetzungen für den Eingriff in ein gesundes Organ erfüllt habe.
Am 07.03.2022 hat das Gericht die Beteiligten zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Das Gericht konnte nach Anhörung der Beteiligten gemäß § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Gerichtsbescheid entscheiden, da der Sachverhalt geklärt ist und der Rechtsstreit keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist.
Die zulässige Klage ist im tenorierten Umfang begründet.
Die Klägerin hat einen Anspruch auf Zahlung von 7.009,55 € nebst Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 26.10.2017.
Rechtsgrundlage des von der Klägerin abgerechneten Vergütungsanspruchs aus der im Jahr 2017 erfolgten stationären Behandlung der Versicherten ist § 109 Abs. 4 Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) i.V.m. § 7 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG).
Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes (§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V), wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S.v. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. z.B. Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 57/12 R m.w.N.- nach juris).
In der Regel korrespondiert der Zahlungsanspruch des Krankenhauses mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Demnach müssen beim Ve...