SG Mannheim Urteil vom 29.08.2012 - S 6 KR 4340/09

Entscheidungsstichwort (Thema)

Voraussetzungen der Abrechnungsfähigkeit eines Neugeborenen-Screenings

Orientierungssatz

1. Nach § 120 Abs. 2 S. 1 SGB 5 werden die Leistungen der Hochschulambulanzen unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Kommt eine Vereinbarung nach § 120 Abs. 2 S. 2 SGB 5 nicht zustande, so setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG auf Antrag einer Vertragspartei in der Form eines Verwaltungsaktes die Vergütung fest. Dagegen kann Widerspruch und danach Anfechtungsklage nach § 54 Abs. 1 SGG erhoben werden.

2. Das durch Belegärzte mittels Überweisungsschein veranlasste Neugeborenen-Screening fällt nicht unter die über die DRG-Fallpauschalen zu vergütenden voll- und teilstationären Leistungen der Entbindungskliniken als allgemeine Krankenhausleistungen.

3. Eine Entbindungsklinik kann mangels entsprechender Leistungsfähigkeit nach § 2 Abs. 2 S. 1 KHEntgG die Leistung des Neugeborenen-Screenings nicht erbringen.

4. Ist die durch Belegärzte veranlasste Leistung einer ärztlich geleiteten Einrichtung außerhalb der Geburtsklinik erfolgt, so ist dies nach § 82 SGB 5 i. V. m. § 41 Abs. 6 und 7 BMV-Ä als Auftragsleistung des Belegarztes per Überweisungsschein abzurechnen.

5. In einem solchen Fall ist bei nicht zustande gekommener Vereinbarung nach § 120 Abs. 2 S. 2 SGB 5 die Vergütung auf Antrag einer der beiden Vertragsparteien nach § 18 a Abs. 1 KHG durch die Schiedsstelle festzusetzen. Dies erfolgt durch Verwaltungsakt. Damit ist die allgemeine Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zur Geltendmachung der ärztlichen Vergütung nicht zulässig.

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Die Klägerin stellt der Beklagten Laborleistungen für Neugeborenenscreenings in Rechnung.

Die Klägerin erbrachte in der Zeit vom 05.09.2005 bis zum 12.09.2008 in einem Speziallabor für Mitglieder bzw. mitversicherte Familienmitglieder der Beklagten Leistungen des sog. Neugeborenenscreenings. Mit der Blutprobe erhielt die Klägerin zur Abrechnung dieser Leistung jeweils einen Überweisungsschein, über den sie dann die entsprechende Behandlungsfallpauschale der Beklagten in Rechnung stellte. Die Überweisung erfolgte insbesondere durch Belegärzte anderer Kliniken als der der Klägerin. Die Beklagte lehnte die Begleichung des Betrages von insgesamt 175.409,02 Euro mit der Begründung ab, dass diese Leistungen mit dem zuständigen Krankenhaus, in dem die überweisenden Ärzte als Belegärzte tätig seien, abzurechnen sei. In den eingereichten Geburtsfällen seien bereits die entsprechenden Fallpauschalen an die Krankenhäuser geleistet worden, über die auch die Laboruntersuchungen abgegolten seien. Lasse ein Krankenhaus Laboruntersuchungen extern als Auftragsleistung erbringen, müssten diese Leistungen mit dem jeweiligen Krankenhaus abgerechnet werden.

Die Klägerin erwiderte darauf, dass eine Abrechnung mit dem Krankenhaus deshalb nicht in Betracht komme, da das Krankenhaus nicht der Auftraggeber für die Laborleistungen sei. In den vorliegenden Fällen hätte jeweils der Belegarzt den Auftrag mittels Überweisungsscheins erteilt. Die Beklagte vertrat daraufhin die Ansicht, dass die Leistung zu Unrecht durch Belegärzte veranlasst worden sei. Laborleistungen seien durch Krankenhäuser sicherzustellen, da diese in die Diagnosis Related Groups (DRG) eingeflossen seien. Die Klägerin bestritt, dass diese Leistungen in den DRG___AMPX_’_SEMIKOLONX___Xs enthalten seien.

Nachdem die Beklagte unter dem 11.04.2008 die Zahlung betreffend der Kalenderjahre 2004 und 2005 ablehnte, übersandte die Klägerin noch offene Rechnungen für die Quartale I/2006 bis II/2008 an die Beklagte. Die Beklagte lehnte wiederum die Kostentragung mit der Begründung ab, dass das Neugeborenenscreening Teil der DRG sei. Mit Schreiben vom 10.08.2009 listete die Klägerin die offenen Rechnungen für die Quartal I/2005 bis II/2008 auf und legte diese ihrem Schreiben bei. Der Rechnungsbetrag belief sich auf 175.409,02 Euro. Es werde nunmehr letztmals Gelegenheit gegeben, diesen bis zum 24.08.2009 auszugleichen. Das Neugeborenen-screening sei nicht Bestandteil der DRG. Überlegungen, diese Leistungen darunter zu fassen, seien nie umgesetzt worden. Zulässigerweise habe sie den jeweiligen Auftrag für das Neugeborenenscreening durch den Belegarzt mittels Überweisungsscheins erhalten, da das Belegkrankenhaus wie auch die anderen Krankenhäuser nicht über ein Speziallabor zum Neugeborenenscreening verfügten. Es handle sich somit um eine Leistung des Belegarztes, die auf Überweisungsschein abzurechnen sei (§ 18 Abs. 1 Satz 2 4. KHEntgG, § 41 Abs. 7 BMV-Ä bzw. § 33 Abs. 7 EKV).

Nachdem die Beklagte den Betrag nicht beglich, hat die Klägerin am 17.12.2009 beim Sozialgericht Mannheim Klage erhoben.

Sie wiederholt im Wesentlichen ihre bereits außergerichtlich vertretene Auffassung. Die Beklagte sei mit Schreiben vom 10.08.2009 und Fristsetzung auf den 24.08.2009 zur Zahlung angemahnt worden. Es sei keine Zahlung erfolgt, so dass sich die Beklagte seit d...