SG Marburg Urteil vom 07.09.2011 - S 10 KA 913/09

Entscheidungsstichwort (Thema)

Wirtschaftlichkeitsprüfung. implausible Abrechnungen aufgrund von Zeitprofilen. Überlappung von sachlich-rechnerischer Berichtigung wegen Implausibilität und Honorarkürzung wegen Unwirtschaftlichkeit. Kassenärztliche Vereinigung. Umsetzung. Prüfbescheid. Honorarverteilung. Abzug der wegen Unwirtschaftlichkeit gekürzten Leistungsmenge

Leitsatz (amtlich)

1. Bei implausiblen Abrechnungen aufgrund von Zeitprofilen kann die Implausibilität nicht einer Einzelleistung oder einzelnen Leistungen oder Leistungsbereichen zugeordnet werden. Die Implausibilität folgt vielmehr aus dem Gesamtumfang der abgerechneten Leistungen. Die Wirtschaftlichkeitsprüfgremien dürfen deshalb von der Richtigkeit der Honoraranforderung ohne Bereinigung der statistischen Grundlagen ausgehen.

2. Soweit sich eine sachlich-rechnerische Berichtigung wegen Implausibilität und eine Honorarkürzung wegen Unwirtschaftlichkeit überlappen, ist im jeweils nachfolgenden Bescheid bei der Festsetzung des konkreten Kürzungsbetrages im Rahmen der Ermessensausübung die vorangehende Kürzung zu berücksichtigen.

3. Eine Kassenärztliche Vereinigung, die zur Umsetzung des Prüfbescheides offensichtlich die Honorarverteilung nochmals unter Abzug der wegen Unwirtschaftlichkeit gekürzten Leistungsmenge vornimmt, setzt sich in Widerspruch zu § 106 SGB 5 in der vom BSG vorgenommenen Rechtsauslegung (vgl BSG vom 15.5.2002 - B 6 KA 30/00 R = SozR 3-2500 § 87 Nr 32 = juris RdNr 15ff; BSG vom 5.11.2003 - B 6 KA 55/02 R = SozR 4-2500 § 106 Nr 4 = juris RdNr 18; BSG vom 23.2.2005 - B 6 KA 79/03 R = USK 2005-108 = juris RdNr 26). Diese Vorgehensweise wird, da sie Vertragsärzte nur begünstigen kann, nicht im Klagewege angegangen mit der Folge, dass sie nur durch Maßnahmen der Aufsichtsbehörde beanstandet werden kann.

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger hat die Gerichtskosten und die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Beklagten zu tragen. Weitere Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um eine Honorarkürzung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im Bereich der Leistungsgruppe 8 (Sonderleistungen) in den elf Quartalen III/03 bis I/06 in Höhe von insgesamt 126.137,00 € unquotiert bzw. 24.519,53 € nach Quotierung.

Der Kläger ist als Frauenarzt zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt seit 1986 zugelassen.

In den streitbefangenen Quartalen entwickelten sich die Fallkosten des Klägers (Kl.) im Vergleich zu seiner Fachgruppe der Frauenärzte (VG), gewichtet nach Rentneranteilen, wie folgt:

	III/03	IV/03	I/04	II/04
Anzahl Praxen/Ärzte	606/719	608/723	609/722	608/719
Fallzahl Kl./VG	727/1.329	633/1.737	605/1.191	606/1.132
Rentneranteil in % Kl./VG	11/17	14/18	13/16	13/17
Fallkosten gesamt in € Kl./VG	47,78/31,24	55,79/32,98	56,52/32,95	56,52/32,95
Überschreitung in %	53	69	72	72
Fallkosten LG 8 Kl./VG in €	26,90/13,00	34,20/14,14	35,26/14,30	35,40/14,02
Überschreitung in €	13,90	20,06	20,96	21,38
Überschreitung in %	107	142	147	152

	III/04	IV/04	I/05	II/05
Anzahl Praxen/Ärzte	606/720	605/718	599/713	590/698
Fallzahl Kl./VG	513/1.127	575/1.147	601/1.119	638/1.160
Rentneranteil in % Kl./VG	11/17	16/18	14/17	17/18
Fallkosten gesamt in € Kl./VG	57,73/33,48	59,36/34,30	56,12/33,28	82,14/38,29
Überschreitung in %	72	73	69	115
Fallkosten LG 8 Kl./VG in €	35,75/14,06	36,75/14,42	35,40/14,33	53,27/10,80
Überschreitung in €	21,69	22,33	21,07	42,47
Überschreitung in %	154	155	147	393

	III/05	IV/05	I/06
Anzahl Praxen/Ärzte	584/695
Fallzahl Kl./VG	542/1.118	582/1.144	625/1.157
Rentneranteil in % Kl./VG	11/17
Fallkosten gesamt in € Kl./VG	80,20/38,75	82,38/39,73	79,36/39,75
Überschreitung in %	107	107	100
Fallkosten LG 8 Kl./VG in €	51,81/10,58	53,94/10,82	54,50/11,00
Überschreitung in €	41,23
Überschreitung in %	390	398	396

Der Prüfungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen in Hessen leitete mit Schreiben vom 27.04.2005 für die Quartale III und IV/03, vom 26.10.2005 für die Quartale I bis IV/04 und vom 20.01.2006 für das Quartal I/05 ein Prüfverfahren unter Hinweis auf die Überschreitungswerte bei den Sonderleistungen (Leistungsgruppe 8) ein.

Der Kläger wies unter Datum vom 20.05.2005 darauf hin, dass 90 % seiner Patienten Ausländerinnen seien. Diese litten öfters an psychosomatischen Erkrankungen. Die Einweisungen für stationäre Behandlungen und die Überweisungen seien beispiellos niedrig. Auch die Laborüberweisungen seien unvergleichbar niedrig. Gegenüber der Fachgruppe spare er bei der Medikamentenverordnung mind. 10 % ein.

Der Prüfungsausschuss setzte mit Beschluss aufgrund der Sitzung am 26.04.2006, was er mit Bescheid vom 15.09.2006 bekannt gab, eine Verminderung der Honoraranforderung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise in der Leistungsgruppe 8 (Sonderleistungen) vor Quotierung für alle Quartale (III/03 bis I/05) fest, und zwar für das Quartal III/03 in Höhe von 9,00 € pro Fall bei 727 Gesamtfällen, für das Quartal IV/03 von 12,00 € bei 633 Gesamtfällen, für das Quartal I/04 von 12,00 € bei 605 Ges...