SG Marburg Urteil vom 17.09.2014 - S 12 KA 483/12

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vergütung vertragsärztlicher Leistungen. keine Abrechnung der Nr 06225 EBM-Ä 2011 durch einen konservativ und operativ tätigen Augenarzt

Leitsatz (amtlich)

Nr 06225 EBM (juris: EBM-Ä 2008) iVm dem Präambelzusatz Nr 6.1.6 EBM ist nicht zu beanstanden (entgegen SG München vom 5.2.2014 - S 38 KA 305/12).

Orientierungssatz

Aktenzeichen beim LSG München: L 12 KA 53/14

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Feststellung, die Strukturpauschale nach Nr. 06225 EBM ab dem Quartal I/12 trotz operativer Tätigkeit des Klägers als Augenarzt abzurechnen.

Der Kläger ist als Facharzt für Augenheilkunde seit 28.01.1992 zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen.

Die Beklagte setzte das Honorar des Klägers wie folgt fest:

Quartal	I/12	II/12	III/12	IV/12
Anzahl Praxen/Ärzte	259/390,88	255/388,57	252/389,95	253/390,77
Honorarbescheid vom	03.07.2012	28.09.2012	06.01.2013	08.04.2013
Honorar gesamt in €	47.315,41	45.117,40	37.536,11	41.324,50
Bruttohonorar PK + EK in €	47.598,13	44.504,13	37.818,57	41.328,13
Fallzahl PK + EK	2.355	2.089	1.939	1.857
Regelleistungsvolumen	34.450.75	32.090.71	32.467,08	31.223,45
QZV	909,25	408,66	1.137,57	1.441,77
Quotiertes Regelleistungsvolumen/QZV	308,60	0;00	0,00	0,00
Freie Leistungen	0,00	0,00	0,00	0,00
Übrige Leistungen innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV)	54,19	31,95	42,90	38,85
Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (AMG)	11.875,34	12.388,07	7.306,02	11.759,06

Quartal	I/13	II/13
Anzahl Praxen/Ärzte	251/388,32	248/386,56
Honorarbescheid vom	15.07.2013	20.09.2013
Honorar gesamt in €	45.107,75	64.855,64
Bruttohonorar PK + EK in €	45.124,70	64.672,38
Fallzahl PK + EK	2.299	2.409
Regelleistungsvolumen	35.526,26	39.566,17
QZV	1.052,09	1.827,72
Quotiertes Regelleistungsvolumen/QZV	402,78	10,01
Freie Leistungen	0,00	13.956,38
Übrige Leistungen innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV)	59,40	45,10
Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (AMG)	11.219,17	12.402,00

Jedenfalls gegen die Honorarbescheide für die Quartale I - III/12 hat der Kläger Widerspruch eingelegt. Die Verfahren sind noch bei der Beklagten anhängig.

Der Kläger beantragte mit Schriftsatz seines Prozessbevollmächtigten vom 22.12.2011 die Feststellung, dass er als operativ tätiger Augenarzt zur Abrechnung der Strukturpauschale nach Nr. 06225 EBM ab 01.01.2012 berechtigt sei. Er trug vor, der Anteil seiner operativen Abrechnungsziffern sei im Verhältnis zu seinen konservativen Leistungen deutlich kleiner. Seinen Ausschluss von der Abrechnungsfähigkeit der Nr. 06225 EBM halte er für rechtswidrig. Er habe bereits jetzt ein Rechtsschutzinteresse an der Feststellung. Die Unterscheidung in ausschließlich konservative oder ausschließlich operativ tätige Augenärzte entspreche nicht der Versorgungsrealität. Operativ tätige Augenärzte seien in aller Regel in erheblichem Umfang auch konservativ tätig. Die Unterscheidung setze versorgungs- und systemwidrige Anreize zu einer Verschlechterung der ganzheitlichen augenärztlichen Versorgung, insbesondere auch zur flächendeckenden operativen Versorgung von Patienten. Die mit der Gebührenänderung verfolgte Zielsetzung der Umverteilung von ärztlichem Honorar und der Teilgruppen einer Facharztgruppe sei durch die gesetzlichen Ermächtigungsgrundlagen für den EBM nicht gedeckt. Die Absicht der Honorarumverteilung sei kein durch § 87 SGB V gedecktes sachliches Unterscheidungskriterium. Gleiche Leistungen für verschiedene Arztgruppen müssten mit dem gleichen Punktzahlvolumen bewertet sein. Die Regelung benachteilige kleine Praxen und Anfängerpraxen. Sie benachteilige auch Einzelpraxen im Verhältnis zu Gemeinschaftspraxen. Die Einführung der Strukturpauschale führe zu einer unzulässigen Aufsplittung der Grundpauschale durch Einführung eines Zuschlags mit einem teilweise identischen Leistungsinhalt, ohne dass dies durch einen Mehraufwand oder eine höhere Qualifikation gerechtfertigt wäre. Die Einführung der Strukturpauschale sei eine Honorierung einer “Nicht-Leistung„, nämlich des Ausschlusses eines Augenarztes von einer modernen operativen Leistung seines Fachgebiets.

Die Beklagte wies mit Bescheid vom 08.02.2012 den Antrag ab. Sie verwies auf Nr. 6 der Präambel 6.1 EBM. Danach sei der Kläger als Facharzt für Augenheilkunde grundsätzlich und ohne gesonderte Genehmigung berechtigt, die entsprechende Gebührenordnungsposition abzurechnen, wenn er die dort genannten Voraussetzungen erfülle. Dies könne daher erst im Rahmen einer Quartalsabrechnung überprüft und festgestellt werden. Die mit Beschluss des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 S. 1 SGB V in seiner 262. Sitzung vom 31.08.2011 und mit Wirkung zum 01.01.2012 neu eingeführte Gebührenordnungsposition 06225 EBM diene in erster Linie dem Zweck, die flächendeckende Versorgung der Patienten sowohl durch konservativ als auch operativ tätig...