SG Marburg Urteil vom 20.06.2012 - S 12 KA 150/12

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die KB-Abrechnung 04/2008 im Behandlungsfall Frau E. E. (AOK Hessen) und hierbei um die Absetzung der Leistungen nach Nr. 40 (I) BEMA (achtmal), 2702 GOÄ-82 (17mal) und Nr. 38 BEMA (30mal) im Wert von 806,73 €.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis. Herr Dr. Dr. A. ist Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Zahnarzt, die übrigen beiden Mitglieder sind Zahnärzte. Sie sind zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen.

Die Beklagte bat unter Datum vom 15.05.2008 bzgl. der strittigen KB-Abrechnung 04/2008 im Behandlungsfall der Frau E. E. zur besseren Beurteilung hinsichtlich der Abrechnungsfähigkeit, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit um Übersendung des OP-Berichts, der Röntgenaufnahmen und um Stellungnahmen im Hinblick auf:

-		Notwendigkeit der Wiederholung der Anästhesien bei Eingriff vermutlich in Vollnarkose (Behandlungstag 14.04.08)

-		Notwendigkeit der zweimaligen Abrechnung eines Besuchs und der Nachbehandlung am Tag des operativen Eingriffs (14.04.08)

-		Notwendigkeit der Vielzahl von Besuchen im Hinblick auf die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit

-		Notwendigkeit des zweimaligen Ansatzes der Nr. 2702 an einem Behandlungstag (15.04.; 16.04.; 17.04.; 18.04.; 19.04.; 20.04. und 21.04.08) im selben Kiefer

-		Notwendigkeit der Vielzahl von Nachbehandlungen (Nr. 38 BEMA) im Zusammenhang mit der Abrechnung der Nr. 2702 GOÄ-82 (Behandlungstage 14.04.; 15.04.; 16.04.; 17.04.; 18.04.; 19.04.; 20.04. und 24.04.08).

Die Klägerin hatte zuvor mit Behandlungsplan vom 14.11.2007 für die Patientin Frau E. E., geb. 1975, im Rahmen eines kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Eingriffs verschiedene Leistungen zur Abrechnung gebracht. Den Eingriff führte sie am 14.04.2008 durch. In der Zeit bis zum 24.04.2008 folgten mehrere Nachbehandlungstermine.

Auf die Anfrage der Beklagten reagierte die Klägerin nicht.

Die Beklagte setzte mit Bescheid vom 28.04.2009 die strittigen Leistungen ab, da die Notwendigkeit der Indikation nicht nachgewiesen worden sei.

Hiergegen legte die Klägerin am 11.04.2009 Widerspruch ein. Sie trug vor, die Wiederholungen der Anästhesien seien medizinisch notwendig gewesen aufgrund der Eingriffsdauer, die sich nicht zuletzt aus der Notwendigkeit der Stillung einer intensiven Blutung in Regio 18 und 28 sowie der Kieferhöhlenrevision ergeben habe. Die Wiederholung sei nach drei Stunden und zehn Minuten erfolgt. Die Nr. 2702 GOÄ-82 habe umfangreiche Änderungen an der Dehnapparatur im Oberkiefer beinhaltet. Aus diesem Grund seien die Leistungen nach zu erstatten. Dass nach einer Le-Fort-I-Osteotomie Nachbehandlungen notwendig seien, sollte selbstverständlich sein. Hier habe es sich um Wundbehandlungsmaßnahmen, Abtragung von Nekrosen und Reinigungen, Spülungen etc. gehandelt.

Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 08.06.2010, den Prozessbevollmächtigten der Klägerin mit Postzustellungsurkunde am 10.06.2010 zugestellt, den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus, wenn neben einer bereits bestehenden Vollnarkose zusätzliche Infiltrations- und Leitungsanästhesien verabreicht würden, seien nähere Angaben zum Zeitablauf und zum örtlichen Bereich der Anästhesien erforderlich. Die vollständige Leistung sei dabei mit der Abrechnung nachzuweisen. Sie habe keinen Nachweis darüber erhalten, wann in welchem Bereich die Anästhesien bezogen auf den Operationsverlauf verabreicht worden seien und aus welchem Grund. Der Vortrag der Klägerin sei für einen Nachweis ungenügend. Die Verabreichung der Anästhesien oder zumindest die Dauer der Operation sei weder durch einen OP-Bericht noch durch ein Anästhesieprotokoll oder sonstige Unterlagen näher dokumentiert worden. Für die Stillung einer Blutung in Regio 18 und 28 ergäben sich zwar Hinweise aus der Abrechnung, wonach die Klägerin im Bereich der Zähne 18 und 28 jeweils eine Leistung nach Nr. 37 (Nbl2) BEMA abgerechnet habe. Allerdings habe die Klägerin Wiederholungsanästhesien für die gesamte obere Zahnreiche abgerechnet. Insofern sei gerade nicht belegt worden, dass die Wiederholungsanästhesien zur Stillung einer Blutung erforderlich gewesen sein sollen. Der Hinweis der Klägerin reiche für die Begründung der Leistung nach Nr. 2702 GOÄ-82 nicht aus. Bei bestehenden und vorgetragenen Zweifel an der eingereichten Abrechnung obliege es dem Vertragszahnarzt, diese Zweifel durch dezidierten und beweisbaren Vortrag auszuräumen. Bezüglich der Nachbehandlungsmaßnahmen übersehe sie nicht, dass eine Le-Fort-1-Osteotomie umfangreiche Nachbehandlungsmaßnahmen erforderlich machen könne. Der Vortrag der Klägerin sei jedoch nicht für einen Nachweis geeignet, der Gebührentatbestand sei in jedem der abgerechneten 32 Einzelfälle erfüllt gewesen. Es wäre ein dezidierter Vortrag nebst Nachweis erforderlich gewesen.

Hiergegen hat die Klägerin am 05.07.2010 die Klage erhoben. Sie ...