SG Marburg Urteil vom 20.06.2012 - S 12 KA 151/12

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kassenzahnärztliche Vereinigung. Abrechnungsprüfung. sachlich-rechnerische Berichtigung. Nachweis- und Dokumentationspflicht eines Vertragszahnarztes

Orientierungssatz

Zur Nachweis- und Dokumentationspflicht eines Vertragszahnarztes für die Erbringung und Abrechnung von Leistungen nach Nr 40 (I) BEMA (juris: EBMV-Z), 41a (L1) BEMA, 2702 GOÄ-82 (juris: GOÄ 1982) und 8271 GOÄ-82.

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die KB-Abrechnung 01, 02 und 03/2009 im Behandlungsfall Frau E. E. (KKH-Allianz) und hierbei noch um die Absetzung von Leistungen nach Nr. 40 (I) BEMA, 41a (L1) BEMA, 2702 GOÄ-82 und 8271 GOÄ-82 im Wert von noch 1.527,20 €.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis. Herr Dr. Dr. A. ist Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Zahnarzt, die übrigen beiden Mitglieder sind Zahnärzte. Sie sind zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen.

Die Klägerin brachte mit Behandlungsplan vom 13.03.2008 für die 1983 geborene Patienten Frau E. E. im Rahmen einer kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Therapie Leistungen für eine bimaxilläre Umstellungsosteotomie zur Abrechnung. Die Operation führte sie am 19.01.2009 durch. In der Zeit bis zum 26.01.2009 folgten täglich Nachbehandlungen. Weitere Nachbehandlungsmaßnahmen vom 28.01. und 20.02.2009 rechnete die Klägerin mit Folgeplänen vom 06.02. und 10.03.2009 ab. Eine Nachbehandlung vom 04.03.2009 rechnete sie mit Behandlungsplan vom 05.03.2009 ab.

Die Beklagte bat unter Datum vom 09.02.2009 hinsichtlich der Abrechnungsfähigkeit, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit um Stellungnahme zur Problematik: Fünf große Nachbehandlungskomplexe und ein chirurgischer Eingriff am selben Tag seien nicht nachvollziehbar.

Die Klägerin erklärte hierzu unter Datum vom 07.05.2009, bei dem Eingriff am 19.01.2009 in Intubationsnarkose habe es sich um eine bimaxilläre Umstellungsosteotomie gehandelt, einem mehrstündigen Eingriff. Die Patientin sei im Aufwachraum zur Nachbeobachtung verblieben. Es sei dann zu einer Nachblutung gekommen, die gegen 17:00 Uhr behandelt worden sei. Gleichzeitig seien noch Wundbehandlungen im Ober- und Unterkiefer (getrennte Lokalisation) erfolgt. Gegen 20:00 Uhr sei dann eine ausgeprägte Schwellung im Bereich des linken Mittelgesichtes aufgefallen. Es sei sodann eine endonasale Kieferhöhlenrevision endoskopisch durchgeführt worden, um auszuschließen, dass es im Bereich der linken Kieferhöhle zu einer vermehrten Blutung gekommen sei. Gegen 21:00 Uhr sei dann eine erneute Wundkontrolle durchgeführt worden, um eine Blutung auszuschließen. Sie habe Wundbehandlungsmaßnahmen durchgeführt. Aufgrund der ausgeprägten Schwellung, die sich mittlerweile entwickelt gehabt hätte, hätten einzelne Drähte in das Zahnfleisch und in die Lippe der Patientin gedrückt. Hier hätten Änderungen an der Schuchardt-Schiene im Ober- und Unterkiefer vorgenommen werden müssen. Es habe sich hierbei um das Abbiegen von Drahthäkchen und um das Abdecken mit Kunststoff gehandelt. Um 22:00 Uhr habe sie dann eine erneute Untersuchung der Patientin vorgenommen. Es sei immer noch zu einer leichten Sickerblutung aus dem linken Nasenloch gekommen. Aus diesem Grunde sei Herr Dr. Dr. A. ohne Erbringung weiterer Leistungen zur Beobachtung bei der Patientin geblieben, bevor diese dann in den frühen Morgenstunden aus dem Aufwachraum hätte entlassen werden können.

Die Beklagte setzte mit Bescheid vom 03.07.2009 alle Wiederholungen der Nr. 40 (insgesamt 8x) und 41a BEMA (insgesamt 2x) am Behandlungstag 19.01.2009 ab, ebenso alle Wiederholungen der Nr. 40 (insgesamt 3x) an diesem Behandlungstag im Rahmen der Nachbehandlung, da deren Notwendigkeit in Verbindung mit einem Eingriff in Allgemeinnarkose nicht gegeben sei. Ferner setzte sie den Ansatz der Nr. 2255 GOÄ-82 2x ab. Die Nr. 2691 GOÄ-82 (operative Reposition und Fixation durch Osteosynthese bei Aussprengung des Oberkiefers an der Schädelbasis) wandelte sie in Nr. 2692 GOÄ-82 (operative Reposition und Fixation durch Osteosynthese bei Kieferbruch im Mittelgesichtsbereich - ggf. einschl. Jochbeinbruch und/oder Nasenbeinbruch -, je Kieferhälfte) um, da diese im Zusammenhang mit einer Dysgnathieoperation nicht abrechenbar sei. Leistungen nach Nr. 2702 GOÄ-82 würden für alle Behandlungstage (insgesamt 22x) abgesetzt werden, da für das Abnehmen und Wiedereingliedern einer Verbandplatte diese Leistung nicht abrechenbar sei. Kontrollbehandlungen auch mit Einstellungsmaßnahmen z. B. durch das Drehen von Schrauben erfüllten den Leistungsinhalt der Nr. 2702 GOÄ-82 ebenfalls nicht. Diese Leistung setze nach der Beschreibung kleine Änderungen, teilweise Erneuerung von Schienen oder Stützapparaten oder auch die Entfernung von Schienen oder Stützapparaten voraus. Die allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt X.II legten fest, dass die Leistungen nach Nr. 271, 272 je Gefäßzugang 1x, insgesamt jedo...