Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragszahnärztliche Versorgung. Wirtschaftlichkeitsprüfung. offensichtliches Missverhältnis. Praxisbesonderheit. Behandlung von drogenabhängigen Patienten. Darlegungslast. Vorwerfbarkeit. Höhe der Honorarkürzung. Ermessen
Leitsatz (amtlich)
Es entspricht allgemeiner zahnmedizinischer Erfahrung, dass Drogenabhängige bereits im Rahmen des Drogenentzugs umfassend zahnmedizinisch versorgt werden (vgl. SG Marburg, Urt. v. 29.04.2009 - S 12 KA 139/08 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 51).
Ein Vertrags(zahn)arzt ist in zeitlicher Hinsicht darauf beschränkt, seiner Darlegungslast bzgl. des Bestehens von Praxisbesonderheiten und kompensatorischen Ersparnissen im Verwaltungsverfahren bis zur Entscheidung des Beschwerdeausschusses nachzukommen (vgl. BSG, Urt. v. 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - SozR 3-1300 § 16 Nr. 1 = USK 95137, juris Rdnr. 26).
Orientierungssatz
1. Bei einer Arztgruppe mit einem engen Leistungsspektrum, das gegen größere Unterschiede bei den durchschnittlichen Fallkosten der einzelnen Praxen spricht, ist es vertretbar, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bereits bei einer Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts um 40 % festzusetzen (vgl BSG vom 2.6.1987 - 6 RKa 23/86 = BSGE 62, 24 = SozR 2200 § 368n Nr 48 RdNr 23).
2. Zur Begründung einer Praxisbesonderheit muss ein Vertrags(zahn)arzt im Einzelnen darlegen, wie hoch der Anteil der einen Mehraufwand begründenden Patienten im Verhältnis zur Vergleichsgruppe ist und wie die herangezogenen äußeren Umstände sich im konkreten Behandlungsfall auf den Behandlungsbedarf in seiner Praxis auswirken.
3. Das Recht der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist dadurch gekennzeichnet, dass es auf ein "Verschulden" des betroffenen Vertrags(zahn)arztes bzw auf eine besondere Vorwerfbarkeit für die festgestellte unwirtschaftliche Behandlungsweise nicht ankommt.
4. Bei der Festlegung der Höhe der Honorarkürzung steht den Prüfgremien regelmäßig ein Ermessensspielraum zu. Die Honorarkürzung muss in angemessener Weise mit dem festgestellten Ausmaß der Unwirtschaftlichkeit korrespondieren.
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin hat dem Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten und trägt die Gerichtskosten. Weitere Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten noch um eine Honorarberichtigung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im Bereich des Gesamtfallwertes in den elf Quartalen II/03 bis IV/05 in Höhe von insgesamt 57.476,38 Euro.
Die 1947 geb. Klägerin ist seit 1980 als Zahnärztin zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen. In den zwölf Quartalen I/03 bis IV/05 ergaben sich folgende Abrechnungswerte der Klägerin (in nachfolgender Tabelle abgekürzt als VZA) im Vergleich mit den Abrechnungswerten der hessischen Vertragszahnärzte (VG):
|
Quartal |
|
Fallzahl |
Pkte. pro Fall |
Mehrkosten pro Fall in Punkten |
In % |
I/2003 |
VZA* |
343 |
110 |
30 |
37,5 |
|
VG** |
478 |
80 |
|
|
II/2003 |
VZA* |
313 |
115 |
40 |
53,3 |
|
VG** |
465 |
75 |
|
|
III/2003 |
VZA** |
325 |
110 |
35 |
46,7 |
|
VG** |
474 |
75 |
|
|
IV/2003 |
VZA* |
361 |
123 |
55 |
80,9 |
|
VG** |
594 |
68 |
|
|
I/2004 |
VZA* |
303 |
188 |
89 |
113,6 |
|
VG** |
417 |
99 |
|
|
II/2004 |
VZA* |
291 |
168 |
77 |
69,7 |
|
VG** |
426 |
91 |
|
|
III/2004 |
VZA** |
239 |
144 |
56 |
58,2 |
|
VG** |
423 |
88 |
|
|
IV/2004 |
VZA* |
267 |
137 |
58 |
73,4 |
|
VG** |
522 |
79 |
|
|
I/2005 |
VZA* |
289 |
198 |
102 |
106,3 |
|
VG** |
410 |
96 |
|
|
II/2005 |
VZA* |
282 |
149 |
56 |
60,2 |
|
VG** |
438 |
93 |
|
|
III/2005 |
VZA** |
255 |
154 |
64 |
71,1 |
|
VG** |
408 |
90 |
|
|
IV/2005 |
VZA* |
276 |
152 |
72 |
90,0 |
|
VG** |
512 |
80 |
|
|
|
Nr. 13a (F1)Quartal |
|
absolut |
auf 100 Behandlungsfälle |
Abweichung in % |
I/2005 |
VZA* |
249 |
86,2 |
260,7 |
|
VG** |
|
23,9 |
|
II/2005 |
VZA* |
155 |
55,0 |
144,4 |
|
VG** |
|
22,5 |
|
III/2005 |
VZA** |
112 |
43,9 |
100,5 |
|
VG** |
|
21,9 |
|
IV/2005 |
VZA* |
158 |
57,2 |
209,2 |
|
VG** |
|
18,5 |
|
|
Nr. 13b(F2)Quartal |
|
absolut |
auf 100 Behandlungsfälle |
Abweichung in % |
I/2005 |
VZA* |
345 |
119,4 |
272,0 |
|
VG** |
|
32,1 |
|
II/2005 |
VZA* |
240 |
85,1 |
169,3 |
|
VG** |
|
31,6 |
|
III/2005 |
VZA** |
229 |
89,8 |
194,4 |
|
VG** |
|
30,5 |
|
IV/2005 |
VZA* |
209 |
75,7 |
193,3 |
|
VG** |
|
25,8 |
|
|
Nr. 13c (F3)Quartal |
|
absolut |
auf 100 Behandlungsfälle |
Abweichung in % |
I/2005 |
VZA* |
153 |
52,9 |
232,7 |
|
VG** |
|
15,9 |
|
II/2005 |
VZA* |
76 |
27.0 |
82,4 |
|
VG** |
|
14,8 |
|
III/2005 |
VZA** |
90 |
35,3 |
143,4 |
|
VG** |
|
14,5 |
|
IV/2005 |
VZA* |
111 |
40,2 |
229,5 |
|
VG** |
|
12,2 |
|
|
Nr. 13d (F4)Quartal |
|
absolut |
auf 100Behandlungsfälle |
Abweichung in % |
I/2005 |
VZA* |
73 |
25,3 |
224,4 |
|
VG** |
|
7,8 |
|
II/2005 |
VZA* |
46 |
16,3 |
123,3 |
|
VG** |
|
7,3 |
|
III/2005 |
VZA** |
33 |
12,9 |
76,7 |
|
VG** |
|
7,3 |
|
IV/2005 |
VZA* |
41 |
14,9 |
148,3 |
|
VG** |
|
6,0 |
|
Nach einem Auswahlverfahren für die Quartale I, II und IV/03 bzw. für das Quartal III/03 auf Antrag der Verbände der Krankenkassen führte der Prüfungsausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Hessen - 4. Kammer - eine Wirtschaftlichkeitsprüfung der Quartale I bis IV/03 durch. Der Prüfungsausschuss lud die Klägerin zu einer Prüfsitzung, an der sie teilnahm.
Mit Bescheid vom 22.06.2005, ausgefertigt am 08.09.2005, setzte der Prüfungsausschuss für die streitbefangenen Quartale I bis IV/03 eine Gesamthonorarberichtigung in Höhe von 12.762,35 € fest, die er mit Rücksicht auf die HVM-Einbehalte für das Jahr 2003 auf 12.147,21 € reduzierte. Er kürzte den Gesamtfallwert auf das 1,4-fache des Gesamtfallwe...