Entscheidungsstichwort (Thema)
Kürzung des vertragsärztlichen Honorars wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise
Leitsatz (amtlich)
Es entspricht allgemeiner zahnmedizinischer Erfahrung, dass Drogenabhängige bereits im Rahmen des Drogenentzugs umfassend zahnmedizinisch versorgt werden (vgl. SG Marburg, Urt. v. 29.04.2009 - S 12 KA 139/08 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 51).
Ein Vertrags(zahn)arzt ist in zeitlicher Hinsicht darauf beschränkt, seiner Darlegungslast bzgl. des Bestehens von Praxisbesonderheiten und kompensatorischen Ersparnissen im Verwaltungsverfahren bis zur Entscheidung des Beschwerdeausschusses nachzukommen (vgl. BSG, Urt. v. 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - SozR 3-1300 § 16 Nr. 1 = USK 95137, juris Rdnr. 26).
Orientierungssatz
1. Die Krankenkassenverbände können mit den Kassenärztlichen Vereinigungen zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung die Überprüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder auf der Grundlage von Stichproben vereinbaren. Beide Prüfmethoden stehen gleichberechtigt nebeneinander.
2. Wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung nach Durchschnittswerten beurteilt, so gilt der Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit als erbracht, wenn der maßgebliche Fachgruppendurchschnitt um 40 % überschritten wird.
3. Zur Begründung einer Praxisbesonderheit muss ein Vertragsarzt im Einzelnen darlegen, wie hoch der Anteil der einen Mehraufwand begründenden Patienten im Verhältnis zur Vergleichsgruppe ist und wie die herangezogenen äußeren Umstände sich im konkreten Behandlungsfall auf den Behandlungsbedarf in seiner Praxis auswirken. Dieser Mitwirkungsobliegenheit hat der Vertragsarzt grundsätzlich im Verwaltungsverfahren bis zur Entscheidung des Beschwerdeausschusses zu genügen.
4. Das Recht der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist dadurch gekennzeichnet, dass es auf eine besondere Vorwerfbarkeit für eine festgestellte unwirtschaftliche Betrachtungsweise nicht ankommt. Bei der Festlegung der Höhe der Honorarkürzung steht den Prüfgremien ein Ermessensspielraum zu. Die Honorarkürzung muss in angemessener Weise mit dem festgestellten Ausmaß der Unwirtschaftlichkeit korrespondieren.
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin hat dem Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten und trägt die Gerichtskosten. Weitere Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten noch um eine Honorarberichtigung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im Bereich des Gesamtfallwertes in den elf Quartalen II/03 bis IV/05 in Höhe von insgesamt 57.476,38 Euro.
Die 1947 geb. Klägerin ist seit 1980 als Zahnärztin zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen. In den zwölf Quartalen I/03 bis IV/05 ergaben sich folgende Abrechnungswerte der Klägerin (in nachfolgender Tabelle abgekürzt als VZA) im Vergleich mit den Abrechnungswerten der hessischen Vertragszahnärzte (VG):
|
Quartal |
|
Fallzahl |
Pkte. pro Fall |
Mehrkosten pro Fall in Punkten |
In % |
I/2003 |
VZA* |
343 |
110 |
30 |
37,5 |
|
VG** |
478 |
80 |
|
|
II/2003 |
VZA* |
313 |
115 |
40 |
53,3 |
|
VG** |
465 |
75 |
|
|
III/2003 |
VZA** |
325 |
110 |
35 |
46,7 |
|
VG** |
474 |
75 |
|
|
IV/2003 |
VZA* |
361 |
123 |
55 |
80,9 |
|
VG** |
594 |
68 |
|
|
I/2004 |
VZA* |
303 |
188 |
89 |
113,6 |
|
VG** |
417 |
99 |
|
|
II/2004 |
VZA* |
291 |
168 |
77 |
69,7 |
|
VG** |
426 |
91 |
|
|
III/2004 |
VZA** |
239 |
144 |
56 |
58,2 |
|
VG** |
423 |
88 |
|
|
IV/2004 |
VZA* |
267 |
137 |
58 |
73,4 |
|
VG** |
522 |
79 |
|
|
I/2005 |
VZA* |
289 |
198 |
102 |
106,3 |
|
VG** |
410 |
96 |
|
|
II/2005 |
VZA* |
282 |
149 |
56 |
60,2 |
|
VG** |
438 |
93 |
|
|
III/2005 |
VZA** |
255 |
154 |
64 |
71,1 |
|
VG** |
408 |
90 |
|
|
IV/2005 |
VZA* |
276 |
152 |
72 |
90,0 |
|
VG** |
512 |
80 |
|
|
|
Nr. 13a (F1)Quartal |
|
absolut |
auf 100 Behandlungsfälle |
Abweichung in % |
I/2005 |
VZA* |
249 |
86,2 |
260,7 |
|
VG** |
|
23,9 |
|
II/2005 |
VZA* |
155 |
55,0 |
144,4 |
|
VG** |
|
22,5 |
|
III/2005 |
VZA** |
112 |
43,9 |
100,5 |
|
VG** |
|
21,9 |
|
IV/2005 |
VZA* |
158 |
57,2 |
209,2 |
|
VG** |
|
18,5 |
|
|
Nr. 13b(F2)Quartal |
|
absolut |
auf 100 Behandlungsfälle |
Abweichung in % |
I/2005 |
VZA* |
345 |
119,4 |
272,0 |
|
VG** |
|
32,1 |
|
II/2005 |
VZA* |
240 |
85,1 |
169,3 |
|
VG** |
|
31,6 |
|
III/2005 |
VZA** |
229 |
89,8 |
194,4 |
|
VG** |
|
30,5 |
|
IV/2005 |
VZA* |
209 |
75,7 |
193,3 |
|
VG** |
|
25,8 |
|
|
Nr. 13c (F3)Quartal |
|
absolut |
auf 100 Behandlungsfälle |
Abweichung in % |
I/2005 |
VZA* |
153 |
52,9 |
232,7 |
|
VG** |
|
15,9 |
|
II/2005 |
VZA* |
76 |
27.0 |
82,4 |
|
VG** |
|
14,8 |
|
III/2005 |
VZA** |
90 |
35,3 |
143,4 |
|
VG** |
|
14,5 |
|
IV/2005 |
VZA* |
111 |
40,2 |
229,5 |
|
VG** |
|
12,2 |
|
|
Nr. 13d (F4)Quartal |
|
absolut |
auf 100Behandlungsfälle |
Abweichung in % |
I/2005 |
VZA* |
73 |
25,3 |
224,4 |
|
VG** |
|
7,8 |
|
II/2005 |
VZA* |
46 |
16,3 |
123,3 |
|
VG** |
|
7,3 |
|
III/2005 |
VZA** |
33 |
12,9 |
76,7 |
|
VG** |
|
7,3 |
|
IV/2005 |
VZA* |
41 |
14,9 |
148,3 |
|
VG** |
|
6,0 |
|
Nach einem Auswahlverfahren für die Quartale I, II und IV/03 bzw. für das Quartal III/03 auf Antrag der Verbände der Krankenkassen führte der Prüfungsausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Hessen - 4. Kammer - eine Wirtschaftlichkeitsprüfung der Quartale I bis IV/03 durch. Der Prüfungsausschuss lud die Klägerin zu einer Prüfsitzung, an der sie teilnahm.
Mit Bescheid vom 22.06.2005, ausgefertigt am 08.09.2005, setzte der Prüfungsausschuss für die streitbefangenen Quartale I bis IV/03 eine Gesamthonorarberichtigung in Höhe von 12.762,35 € fest, die er mit Rücksicht auf die HVM-Einbehalte für das Jahr 20...