Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenzahnärztliche Vereinigung. Abrechnung. Berichtigungsantrag. keine endgültige Einbehaltung
Leitsatz (amtlich)
§ 17 Abs 1 S 5 EKV-Z gibt keine Rechtsgrundlage für einen endgültigen Einbehalt ab. Im Übrigen bestehen erhebliche Zweifel, ob die Bundesmantelvertragsparteien überhaupt befugt sind, einen Forderungsuntergang hinsichtlich von Teilen der Gesamtvergütung zu vereinbaren.
Orientierungssatz
Az beim LSG Darmstadt: L 4 KA 73/13
Nachgehend
Tenor
1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 5.322,67 € nebst Zinsen ab Rechtshängigkeit in Höhe von 8 %-Punkten über dem Basiszinssatz zu zahlen.
2. Die Beklagte hat die Gerichtskosten und die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu zahlen. Weitere Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um einen Einbehalt der Beklagten in Höhe von 5.322,67 Euro nach § 17 Abs. 1 Satz 5 EKV-Z, wonach Berichtigungsanträge, die nicht innerhalb von 6 Monaten bearbeitet worden sind, die Ersatzkasse zur Einbehaltung von 75 v. H. der mit den Berichtigungsanträgen geltend gemachten Forderungen berechtigen, und hierbei um die Frage, ob der Einbehalt vorläufig oder endgültig erfolgt.
Die Beklagte stellte mit Datum vom 15.10.2010, bei der Beklagten am 19.10.2010 eingegangen, einen Berichtigungsantrag für das Quartal I/10 im Umfang von 10.142,29 Euro für 265 Behandlungsfälle.
Die Klägerin teilte der Beklagten unter Datum vom 07.04.2011 mit, dass sie einen Teil des Antrags - 24 Behandlungsfälle - nicht anerkenne. Für die restlichen Fälle, in denen sie die Zahnärztinnen und Zahnärzte um Stellungnahme bitten müsse, komme sie auf die diesbezüglichen Beanstandungen unaufgefordert zurück. Mit weiterem Schreiben vom 07.04.2011 bat die Klägerin um Übersendung der zur Prüfung notwendigen Unterlagen (Heil- und Kostenpläne zur prothetischen Versorgung sowie der entsprechenden Parodontalstaten). Dem kam die Beklagte mit Schreiben vom 06.05.2011 nach; für einen Behandlungsfall zog sie den Antrag zurück.
Die Beklagte setzte der Klägerin unter Datum vom 19.04.2011 eine Frist zur Bearbeitung bis zum 03.05.2011.
Die Beklagte bat unter Datum vom 06.05.2011 um eine erneute Überprüfung der Entscheidung der Klägerin vom 07.04.2011 für vier Behandlungsfälle. Mit Bescheid vom 07.11.2011 erkannte die Klägerin die Beanstandung in einem Behandlungsfall an und lehnte für die übrigen drei Behandlungsfälle eine Berichtigung ab.
Die Beklagte behielt dann unter Datum vom 27.05.2011 unter Hinweis auf den Fristablauf in § 17 EKV-Z einen Betrag in Höhe von 6.894,05 Euro ein. Dies entsprach 75% der noch offenen Beanstandungssumme.
Die Klägerin teilte der Beklagten unter Datum vom 30.08.2011 mit, dass sie dem Berichtigungsantrag in Höhe von insgesamt 1.571,38 Euro stattgebe. Ferner bat sie um Überweisung des Differenzbetrages in Höhe der noch strittigen 5.322,67 Euro. Sie entschied die beantragte Beanstandung für jeden Behandlungsfall.
Die Beklagte vertrat in der Folgezeit die Auffassung, dass sie nach § 17 Abs. 1 EKV-Z berechtigt sei, den einbehaltenen Betrag endgültig zu behalten. Demgegenüber war die Klägerin der Auffassung, es handele sich lediglich um einen vorläufigen Einbehalt.
Am 09.03.2012 hat die Klägerin die Klage erhoben. Sie ist weiterhin der Auffassung, § 17 Abs.1 EKV-Z lasse nur einen vorläufigen Einbehalt zu. Dafür spreche die Staffelung und insbesondere auch die Art der Staffelung der einzubehaltenden Beträge. Es wäre zu erwarten gewesen, dass die Vorschrift eine steigende Abstaffelung vorsehe. Die Vorschrift würde der Vertragskasse eine gewisse Planungssicherheit geben und es solle eine möglichst zeitnahe Bearbeitung der Anträge durch sie garantiert werden. Deshalb erfolge zunächst ein Einbehalt von 75 %. Von einer Berichtigung sei auch der Vertragszahnarzt betroffen. Hier einseitig zugunsten der Vertragskasse von einem endgültigen Einbehalt auszugehen, weil ein Antrag nicht rechtzeitig bearbeitet worden sei, wäre wenig sachgerecht. Die Vertragskassen erhielten hierdurch auch die Möglichkeit, durch eine drastische Erhöhung der Berichtigungsanträge für einen Rückstau der durchzuführenden Überprüfungen zu sorgen. Die Beklagte habe auch im Verfahren zum Az: S 12 KA 1220/05 seinerzeit ein Anerkenntnis abgegeben. Faktisch habe sie seinerzeit anerkannt, dass der Einbehalt vorläufig erfolge. Hinsichtlich der 47 Behandlungsfälle sei die Beklagte nicht rechtzeitig ihrer Mitwirkungspflicht nachgekommen. Fraglich sei, ob die Bearbeitungsfrist nicht erst mit Einreichung der Unterlagen zu laufen beginne. Der Bescheid vom 07.11.2011 sei von der Beklagten nicht angefochten worden, die davon betroffenen Behandlungsfälle seien damit rechtskräftig beschieden worden. Die übrigen Behandlungsfälle (49 Behandlungsfälle + 192 Behandlungsfälle) habe sie mit Sammelberichtigungsbescheid vom 30.08.2011 abschließend bearbeitet.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 5.322,67 € nebst Zinsen ab Re...
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