Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenzahnärztliche Vereinigung. Ersatzkasse. Festsetzung von sachlich-rechnerischen Berichtigungen gegenüber einzelnen Vertragszahnärzten. Abrechnung von medikamentösen Einlagen
Leitsatz (amtlich)
Eine Kassenzahnärztliche Vereinigung ist nicht berechtigt, gegenüber einer Ersatzkasse die Festsetzung von sachlich-rechnerischen Berichtigungen gegenüber einzelnen Vertragszahnärzten durch Verwaltungsakt abzulehnen.
Orientierungssatz
Die Abrechnung von medikamentösen Einlagen sind grundsätzlich auf 3 Sitzungen beschränkt. Soweit Ausnahmen für zulässig angesehen werden, bedarf es einer besonderen Indikation oder eines besonderen Behandlungsablaufs, der vom Vertragszahnarzt zu dokumentieren ist.
Nachgehend
Tenor
1. Der Bescheid der Beklagten vom 20.08.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.10.2007 wird aufgehoben.
2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
3. Die Klägerin hat 4/5 und die Beklagte hat 1/5 der notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Ablehnung einer Anerkennung eines Erstattungsbetrags von noch 283,08 € wegen Berichtigung der konservierend-chirurgischen Abrechnung für das Quartal IV/06.
Die Klägerin ist eine Krankenkasse. Sie beantragte bei der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung Hessen mit Datum vom 01.08.2007 in 56 Behandlungsfällen die Berichtigung verschiedener Einzelleistungen aus dem Bereich der konservierend-chirurgischen Leistungen für das Quartal IV/06. Den Gesamtbetrag der abzusetzenden Leistungen bezifferte sie mit 1.901,99 €.
Die Beklagte erließ daraufhin einen Bescheid vom 20.08.2007, den sie mit einer Rechtsmittelbelehrung versah und in dem sie dem Antrag in einem Umfang von 611,05 € stattgab. Ferner wies sie darauf hin, dass sie in den Fällen, in denen sie die Zahnärztinnen und Zahnärzte um Stellungnahme gebeten habe, auf die Beanstandungen zurückkommen werde. Einen Teil der Einzelabsetzungen lehnte sie ab.
Die Klägerin legte hiergegen am 28.08.2007 Widerspruch ein. Bzgl. der Nr. 34 trug sie vor, die Abrechnungsbestimmungen besagten, dass die Abrechenbarkeit grundsätzlich auf drei Sitzungen beschränkt sei. Insbesondere im Rahmen einer Gangränbehandlung seien mehrere Sitzungen mit medikamentösen Einlagen indiziert. Die Anzahl der Sitzungen sei vertraglich allerdings auf drei beschränkt, da es mit den heutigen Materialien im Allgemeinen möglich sei, innerhalb dieser Zeit in Verbindung mit einer Wurzelkanalaufbereitung eine Desinfektion des Wurzelkanals zu erreichen. Bzgl. der Leistungen nach Nr. 2650 GOÄ wies sie darauf hin, die Leistungen, die im Rahmen der Ausübung der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde als Vertragsleistung erbracht würden und nicht Bestandteil des BEMA seien, würden nach dem eingeschränkten Gebührenverzeichnis der GOÄ in der Fassung vom 01.01.1996 abgerechnet werden. Ein Zugriff auf den Bereich “L. Chirurgie„ sei hierbei möglich. Eine Abrechnung sei aber nur möglich, wenn im BEMA keine entsprechende Leistung verzeichnet sei. Die Leistungsbeschreibung “Entfernung eines extrem verlagerten oder retinierten Zahnes durch umfangreiche Osteotomie bei gefährdeten anatomischen Nachbarstrukturen„ habe aber, was auch die KZBV vertrete, denselben Leistungsgegenstand wie Nr. 48 BEMA. Die Nr. 2650 GOÄ könne somit nicht mehr abgerechnet werden. Ihren Antrag bzgl. der Nr. 108 könne sie grundsätzlich nochmals überprüfen, ob in den angeführten Fällen zeitgleich eine Abrechnung der 108 auf einem PAR-Plan vorgenommen worden sei. Da ihr aufgrund fehlender Datentransparenz, nicht bekannt sei, um welche Versicherten es sich handele, bitte sie um Zusendung der entsprechenden Einzelfallnachweise. Bzgl. der Nr. 41a wies sie darauf hin, gemäß § 16 Abs. 6 EKV-Z könne ein Vertragszahnarzt die Abrechnung nur solange ändern bzw. ergänzen, bis die jeweils zuständige KZV die Abrechnung an die jeweilige Ersatzkasse weitergeleitet habe. Nach § 17 Abs. 1 EKV-Z überprüfe die KZV die Abrechnung der Vertragszahnärzte rechnerisch und gebührenordnungsmäßig und stelle sie richtig. Danach übersende die KZV die Abrechnung an die Ersatzkassen. In den von ihr aufgezeigten Fällen sei die Beklagte ihrer Prüfpflicht nicht nachgekommen. Die nachträgliche Änderung der Gebühren-Nr.41a (Leitungsanästhesie) in die Nr. 40 (Infiltrationsanästhesie) könne nicht mehr vorgenommen werden.
Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 05.10.2007 den Widerspruch als unbegründet zurück. Darin führte sie aus, die Nr. 34 BEMA sei auch häufiger als dreimal je Quartal und je Zahn abrechenbar. Es sei nur “grundsätzlich„ davon auszugehen, dass die medikamentösen Einlagen auf drei Sitzungen beschränkt seien. Wo der Grundsatz jedoch nicht ausreiche, seien somit Ausnahmen einer häufigeren Abrechenbarkeit erlaubt. Entsprechendes ergebe sich aus der Formulierung, dass es “im Allgemeinen„ möglich sei, mit dieser Anzahl eine Desinfektion des Wurzelkanals zu erreichen. Die Leistungsbeschreibung der Nr. 26...