Tenor
I. Der Bescheid vom 12.03.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.07.2014 wird aufgehoben.
II. Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin aufgrund der gem. § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V eingetretenen Genehmigungsfiktion mit der beantragten Schlauchmagen-Operation als Sachleistung zu versorgen.
III. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin.
Tatbestand
Streitig ist die Verpflichtung der Beklagten, die Klägerin auf ihren Antrag vom 22.09.2013 hin mit einer Schlauchmagen-Operation als Sachleistung zu versorgen.
Die am XX.XX..1980 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin, hatte mit Schreiben vom 22.09.2013 einen Antrag auf Kostenübernahme für eine bariatrische Operation (Schlauchmagen-Operation) im Adipositas-Zentrum Bogenhausen gestellt.
Als Begründung gab sie an, sie wiege bei einer Körpergröße von 1,73 m momentan 169 kg, das ergebe einen BMI von 56,5 Kg/m². Trotz der vielen Bemühungen, das Gewicht zu reduzieren, hätten alle Ernährungs- und Bewegungstherapien keinen dauerhaften Erfolg gezeigt. Die Kriterien der BSG-Rechtsprechung von 2003 lägen bei ihr vor.
Beigefügt hatte die Klägerin ein Ernährungsprotokoll, ein Bewegungsprotokoll, diverse Atteste der behandelnden Ärzte, u.a. der Chirurgischen Klinik München-Bogenhausen (Prof. Dr. C. /Dr. D.) und eine Bestätigung der Teilnahme an einer strukturellen Ernährungstherapie und ernährungstherapeutische Stellungnahme (Bl. 28 ff. der VerwA).
Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) per e-mail vom 24.09.2013 mit der Begutachtung. Da die Unterlagen dort offenbar nicht eingegangen waren, wurden diese laut einem handschriftlichen Vermerk erneut abgesandt und sind beim MDK am 23.10.2013 eingegangen. Auf dem Ausdruck dieser e-mail ist handschriftlich vermerkt, dass am 21.10.2013 telefonisch eine Zwischenmitteilung an die Versicherte erfolgt sei.
Nach der medizinischen Stellungnahme des MDK Bayern vom 21.11.2013, auf deren Inhalt Bezug genommen wird, sollte ein psychiatrisches Attest vorgelegt werden, außerdem ein ausführlicher Bericht der Psychotherapeutin, aus dem die wesentlichen und relevanten Aspekte für einen adipositaschirurgischen Eingriff hervorgehen. Darüber hinaus müsse die Ernährungsberatung intensiviert werden. Aus dem Ernährungsprotokoll gehe nicht hervor, dass die Patientin in der Lage sei, dieses Ernährungswissen, welchen bei ihr laut Ernährungstherapeutin auf einem hohen Stand sei, umzusetzen. Zum jetzigen Zeitpunkt könne das Vorliegen einer ultima ratio Situation nicht gesehen werden.
Die Beklagte forderte daraufhin mit Schreiben vom 26.11.2013 die vom MDK Bayern zur Vorlage angeregten Unterlagen an.
Es wurden eine nochmalige ernährungstherapeutische Stellungnahme vom 04.02.2014 des Adipositas Zentrums München -Bogenhausen und ein ausführlicher Bericht der Psychotherapeutin Dipl.-Psych. E. vom 16.02.2014 vorgelegt.
Der MDK Bayern nahm hierzu am 04.03.2014 erneut Stellung und führte aus, dass der vorgelegte psychologische Bericht nicht bestätige, dass eine adäquate Feststellung und ggf. verhaltenstherapeutische Aufarbeitung von Auffälligkeiten im Essverhalten der Versicherten erfolgt sei. Ein Ernährungsprotokoll von 8 Wochen reiche im Übrigen nicht, nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts seien 6 bis 12 Monate zu dokumentieren. Zusammenfassung könne unverändert nicht bestätigt werden, dass hier ein definitives Scheitern der konservativen Therapiemöglichkeiten vorliege.
Mit Bescheid vom 12.03.2014 lehnte die Beklagte unter Bezugnahme auf die MDK-Stellungnahme den Antrag der Klägerin ab.
Die Klägerin erhob gegen diesen Bescheid am 24.03.2014 Widerspruch. Dr. D. vom Adipositas-Zentrum Bogenhausen führte in seiner e-mail vom 17.04.2014 aus, dass der aktuelle BMI der Klägerin nach ausgeschöpften Maßnahmen der letzten Jahre nach der aktuellen Leitlinie von 2014 eine absolute Indikation für eine bariatrische Operation darstelle.
Der MDK Bayern führte in einem weiteren Gutachten vom 30.05.2014 aus, dass aus den vorliegenden Angaben nicht ersichtlich sei, dass es sich hier bereits um eine ultima ratio im Sinne der BSG-Rechtsprechung handele. Zwar habe eine länger dauernde konservative Behandlung stattgefunden, darunter sei es jedoch zu einer merklichen Gewichtszunahme gekommen, die medizinisch nicht nachvollziehbar sei. Derzeit könne wegen der nachgewiesenen manifesten Schilddrüsenunterfunktion eine sekundär bedingte Adipositas, die gesondert zu behandeln sei, nicht sicher ausgeschlossen werden. Die beantragte bariatrische Operation könne daher nicht empfohlen werden.
Die Beklagte wies den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 25.07.2014 zurück. Sie verwies auf die MDK-Stellungnahmen, wonach eine ultima ratio Situation bei der Klägerin nicht vorliege, die Schilddrüsenerkrankung der Klägerin sei engmaschig endokrinologisch zu überwachen und ein multimodales Behandlungskonzept konsequent anzugehen.
Hiergegen richtet sich die am 14.07.2014 erhobene Klage, die zunächst ge...
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