Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. Kodierung einer Thrombophlebitis nach Anlage einer peripheren Venenverweilkanüle
Orientierungssatz
Zur Kodierung einer Thrombophlebitis nach Anlage einer peripheren Venenverweilkanüle.
Tenor
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
III. Der Streitwert wird auf 952,78 € festgesetzt.
Tatbestand
Die Parteien streiten über die Kosten stationärer Krankenhausbehandlung in Höhe von 952,78 €.
Die Klägerin betreibt das Universitätsklinikum E., welches in den Krankenhausplan des Freistaats Bayern eingetragen ist. In diesem behandelt sie auch Patienten der Beklagten, einer gesetzlichen Krankenkasse. Unter anderem behandelte sie in der Zeit 15.10.2011 - 27.10.2011 die bei der Beklagten versicherte Frau E., geboren 1976. Hierfür stellte sie der Beklagten am 13.12.2011 einen Betrag von 2900,94 € in Rechnung. Diese wurde von der Beklagten zunächst voll beglichen. Abgerechnet wurde die DRG F63A "Venenthrombose mit äußerst schweren oder schweren cc".
Die Patientin wurde am 15.10.2011 stationär aufgenommen, da sie über starke Schmerzen im linken Bein klagte. Es wurde eine tiefe Bein- / Beckenvenenthrombose diagnostiziert. Im Bereich des rechten Oberarmes entwickelte die Patientin während des stationären Aufenthalts nach einer peripheren Verweilkanüle eine Thrombophlebitis, welche von der Klägerin mit einer Polyhexanid-Lösung behandelt wurde. Die Klägerin kodierte als Hauptdiagnose I80.2L (Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis sonstiger tiefer Gefäße der unteren Extremitäten) und als Nebendiagnose T80.1 (Gefäßkomplikation nach Infusion, Transfusion oder Injektion zu therapeutischen Zwecken).
Mit Schreiben vom 22.12.2011 teilte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit, dass er von der Beklagten mit der Prüfung beauftragt worden sei. Die Beklagte habe den MDK um die Prüfung der Nebendiagnose gebeten. Am 23.07.2012 fand die Prüfung bei der Klägerin statt. Der Gutachter vom MDK kommt in seinem Gutachten vom 23.07.2012 zu dem Ergebnis, dass statt der Nebendiagnose T80.1 (Gefäßkomplikation nach Infusion, Transfusion oder Injektion zu therapeutischen Zwecken) die Nebendiagnose I80.8 (Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis sonstiger Lokalisationen) zu kodieren sei. Dies sei die spezifischere Kodierung. Demnach hätte statt der DRG F63A (Venethrombose mit äußerst schweren oder schweren cc) die DRG F63B (Venenthrombose ohne äußerst schwere oder schwere cc) abgerechnet werden müssen.
Mit Schreiben vom 30.07.2012 widersprach die Klägerin der Änderung der Nebendiagnose. Der Code T80.1 enthalte neben der Erkrankung auch Informationen über deren Entstehung. Im Sinne einer genaueren Codierung sei daher T80.1 zu verwenden.
Es erfolgte eine erneute Begutachtung durch den MDK. In dem Widerspruchsgutachten vom 14.03.2013 bestätigte der MDK-Gutachter das Ergebnis der Erstbegutachtung.
Mit Schreiben vom 29.05.2013 kündigte die Beklagte an, das sie ihren Erstattungsanspruch mit einer anderen unstreitigen Forderung der Klägerin verrechnen werde. Sie werde von der Rechnung betreffend den Versicherten G.S. mit der Rechnungsnummer 11070203 den streitigen Betrag einbehalten. Am 18.06.2013 verrechnete die Beklagte den streitigen Betrag in Höhe von 952,78 € mit der unstreitigen Forderung aus der Behandlung des Herrn G.S..
Mit Schriftsatz vom 17.12.2014 erhob die Klägerin Klage zum Sozialgericht N. Der Anspruch der Klägerin auf Zahlung der 952,78 € aus dem unstreitigen Behandlungsfall sei nicht durch Aufrechnung erloschen. Die von der Klägerin kodierte Nebendiagnose T80.1 enthalte neben der Erkrankung zusätzlich auch noch Informationen über deren Entstehung und sei daher heranzuziehen.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen an die Klägerin 952,78 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 19.06.2013 zu zahlen.
Der Bevollmächtigte der Beklagten beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung hat die Beklagte darauf hingewiesen, dass die Nebendiagnose I80.8 die eingetretene Komplikation spezifischer beschreibe. Das Krankheitsbild werde konkret benannt, was bei dem von der Klägerin gewählten Kode T80.1 nicht der Fall sei.
Mit Schriftsatz vom 30.03.2015 hat die Klägerin erläutert, dass die Patientin im Rahmen der Behandlung während der stationären Aufenthalts eine Infusion über eine Venenverweilkanüle erhalten habe. Es habe sich am Arm eine Entzündung gezeigt. Somit sei die Thrombophlebitis als Nebendiagnose mit der T80.1 richtig codiert worden. Ein pflegerischer Aufwand habe bestanden, da die Thrombophlebitis mit Polyhexanid habe versorgt werden müssen.
Mit Schriftsatz vom 07.09.2015 hat die Beklagte auf die geltenden Kodierregeln verwiesen. Danach gelte die Grundregel "Kodiere so spezifisch wie möglich". Bei der Codierung von Erkrankungen und Störungen nach medizinischen Maßnahmen sei zu beachten, dass es für den Bereich T80-T88 (Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und me...
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