Entscheidungsstichwort (Thema)
Anspruch des Krankenhausträgers auf Vergütung eines beim Versicherten erforderlich gewordenen Blutreinigungsverfahrens nach der Kodierung OPS 8-98f. 21
Orientierungssatz
1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten bemisst sich gemäß §§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5, 7 S. 1 Nr. 1 KHEntgG, 17b KHG nach dem Fallpauschalenkatalog. Dessen Abrechnungsbestimmungen sind innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert auszulegen.
2. Die Kodierung OPS 8-98f. 21 erfasst die aufwändige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur).
3. Dem Regelungssystem des OPS kann nicht entnommen werden, dass mit dem Merkmal einer Blutbank ein transfusionsmedizinischer Dienst bei der aufwändigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung erforderlich wäre.
4. Erfüllt das stationär behandelnde Krankenhaus die Voraussetzungen der innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus verfügbaren Leistung einer Blutbank, so ist ein beim Versicherten erforderlich gewordenes Blutreinigungsverfahren als besonders aufwändige Intensivbehandlung nach der Kodierung OPS 8-98f. 21 von der Krankenkasse zu vergüten.
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 14.590,94 € nebst Zinsen hieraus seit dem 30.03.2016 in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Der Streitwert wird endgültig auf 14.590,94 € festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über den Anspruch auf Vergütung für eine stationäre Krankenhaus (KH)-Behandlung in Höhe von 14.590,94 € wegen des Vorliegens der Strukturvoraussetzungen für die Kodierung des Operationen- und Prozeduren-Schlüssels (OPS) 8-98f*, der aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung.
Die Klägerin betreibt ein nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) zur Versorgung der Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugelassenes KH in H. und hält dort ein Blutdepot sowie ein immunhämatologisches Labor vor. Vom 03.08.2015 bis 07.09.2015 behandelte die Klägerin den Patienten J. H. (P), geb. am .., aufgrund stärkster krampfartiger Bauchschmerzen stationär. Wegen Verschlechterung des Zustandes und deutlichen Anstiegs der Entzündungsparameter wurde P am 06.08.2015 auf die Intensivstation übernommen. In der Computerthomographie des Abdomens bestätigte sich eine ausgeprägte Cholezystitis. Da eine Operation aufgrund schlechter Gerinnung und Pradaxa-Einnahme nicht möglich war, wurden drei Dialysen durchgeführt. Bis 11.08.2015 wurde P invasiv beatmet, anschließend nichtinvasiv. Am 27.08.2015 wurde P auf Normalstation verlegt und am 07.09.2015 entlassen.
Die Klägerin stellte der Beklagten für die Behandlung des P zunächst 38.958,99 € in Rechnung (Rechnung vom 10.09.2015), wobei sie DRG A11D ansetzte. Die Beklagte überwies zunächst den Rechnungsbetrag und schaltete den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Baden-Württemberg zur Frage der Prozeduren ein. Am 19.10.2015 stornierte die Klägerin die ursprüngliche Rechnung und korrigierte am 21.10.2015 die Rechnung für den Aufenthalt des P auf 49.214,36 € nach DRG H36A mit Hauptdiagnose K56.6 und OPS 8-98f.21. Dr. S., MDK, führte im Gutachten vom 05.11.2015 aus, als Hauptdiagnose müsse K80.00 angesetzt werden und die Grundvoraussetzungen für OPS 8-98f.21 seien erfüllt, wobei die Struktur nicht geprüft worden sei, weshalb sich - auch mit Hauptdiagnose K80.00 - DRG H36A (mit einem Basisbetrag von 47.812,35 €) ergebe. Daraufhin erweiterte die Beklagte mit Schreiben vom 18.11.2015 den Prüfauftrag um die Frage, ob das KH die Strukturvoraussetzungen für den OPS 8-98f.21 erfülle.
Dr. S. führte mit zweitem Gutachten vom 26.02.2016 aus, die Klägerin sei der Auffassung, dass die Vorhaltung von Konserven in der Klinik einer Blutbank entspreche. Diesbezüglich laufe eine Anfrage an das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI). Die Klägerin könne in über 95% der Fälle die Patienten aus dem eigenen Depot behandeln. Für diffizilere Fragestellungen könne sie auf die Blutbank in U. zurückgreifen. Allerdings gäben einschlägige Routenplaner hierfür eine Fahrtzeit von 43 Minuten an. Die Klägerin erfülle die sonstigen Voraussetzungen, so dass die Entscheidung zur Anerkennung der strukturellen Voraussetzungen bei der Beklagten liege.
Die Beklagte ersetzte OPS 89-98f.21 durch OPS 8-980.21, womit sich DRG A11E ergab und teilt der Klägerin mit Schreiben vom 24.03.2016 mit, sie werde den Rückforderungsbetrag von 14.590,94 € verrechnen. Am 30.03.2016 rechnete die Beklagte den Betrag mit einem unstreitigen Behandlungsfall auf.
Am 13.10.2016 hat die Klägerin hiergegen Klage erhoben. Sie hat vorgetragen, sie betreibe im KH in H. eine Blutbank. Denn dabei handele es sich um eine Lagerstätte für verschiedene Blutkonserven (www.wikipedia.de). Die Leistungen einer Blutbank bestünden in der Vorhaltung und Zurverfügungstellung von Blutkonserven. ...
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