Sommer, SGB V § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich ... / 2.2 Prüfung nach Durchschnittswerten

Rz. 6

Nach Abs. 4 Satz 3 der Vorschrift können die Vertragspartner der regionalen Prüfvereinbarung Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten vereinbaren. Versichertenbezogene Daten dürfen dabei nur nach den Vorschriften des Zehnten Kapitels SGB V erhoben, verarbeitet oder genutzt werden.

Nach § 11 Abs. 1 der Richtlinien werden bei einer Prüfung nach Durchschnittswerten die Abrechnungswerte des Arztes mit denjenigen der Fachgruppe oder mit denen einer nach verfeinerten Kriterien gebildeten engeren Vergleichsgruppe in demselben Prüfzeitraum verglichen. Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Teilfallwerten oder Einzelleistungswerten in einem offensichtlichen Missverhältnis zu dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn also in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat sie den Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit. Der Vergleich ist einer wertenden Betrachtung zu unterziehen und der Anscheinsbeweis kann vom Vertragsarzt bzw. vertragsärztlichen Leistungserbringer durch den Beleg von Praxisbesonderheiten entkräftet werden.

Die arztbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten ist bei einer ausreichenden Vergleichbarkeit auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) heranzuziehen. Dies ist der Fall, wenn es sich um Leistungen handelt, die für die betreffende Vergleichsgruppe typisch sind, also von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (§ 11 Abs. 2 der Richtlinien).

In der nordrheinischen Prüfvereinbarung nimmt die Auswahl und Prüfung der ärztlichen Behandlungstätigkeit nach Durchschnittswerten einen breiten Raum ein (§ 14 der Prüfvereinbarung). Nach Nr. 1 verständigen sich die KV Nordrhein und die Krankenkassen unverzüglich, spätestens 10 Werktage nach Vorliegen der durch die KV erstellten arzt- und fachgruppenbezogenen Gesamtübersichten vor Prüfung sowie der Frequenztabellen darüber, bei welchen Ärzten ein gemeinsamer Antrag auf Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungstätigkeit nach Durchschnittswerten gestellt wird. Die KV stellt den von den Krankenkassen benannten Stellen die Honorarstatistiken zur Verfügung.

Ein gemeinsamer Prüfantrag soll nach Nr. 2 – vorbehaltlich ersichtlicher Praxisbesonderheiten oder kausaler Einsparungen – gestellt werden, wenn

1. die Honoraranforderung des einzelnen Arztes in den Leistungsarten ambulant-kurative oder stationär-kurative Behandlung den jeweiligen Fachgruppenwert um mehr als 30 % überschreitet,
2. die Honoraranforderung des einzelnen Arztes in den kurativen Leistungssparten den jeweiligen Fachgruppenwert um mehr als 40 % überschreitet,
3. die relative Abrechnungsfrequenz des Arztes bei einzelnen EBM-Leistungspositionen den Fachgruppenwert in einem Ausmaß von mehr als 100 % überschreitet.

Kommt es nicht zu einer gemeinsamen Antragstellung, können die KV Nordrhein, die Krankenkassen, ihre Verbände oder die von den Verbänden benannten Stellen innerhalb von 2 weiteren Werktagen eigenständige Prüfanträge stellen (§ 14 Nr. 3 der Prüfvereinbarung).

Ist ein Antrag gestellt, entscheidet die Prüfungsstelle darüber, ob die Honorarabrechnung des Arztes den Grundsätzen einer wirtschaftlichen Behandlungstätigkeit entspricht. Die Prüfung erfasst die gesamte Abrechnung des Arztes; Anträge wirken zugunsten aller Krankenkassen, zu deren Lasten der Arzt Leistungen abgerechnet hat (§ 14 Nr. 4 der Prüfvereinbarung).