Sommer, SGB V § 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleis ... / 1 Allgemeines

Rz. 2

Es bleibt der historischen Entwicklung der Vorschrift geschuldet, dass sie vom Aufbau her unsystematisch organisiert ist. Die Bezeichnung "ambulante Krankenhausleistungen" in der Überschrift dieses Paragraphen ist z. B. unvollständig gewählt, weil damit der vollständige Regelungsinhalt der Rechtsvorschrift, die Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen, der ambulanten Leistungen der ermächtigten Ärzte in einer Vorsorge- oder Rehabilitationsklinik (§ 116), der ambulanten ärztlichen Leistungen der Hochschulambulanzen (§ 117), der psychiatrischen Institutsambulanzen (§ 118), der psychosomatischen Institutsambulanzen (§ 118 Abs. 3), der geriatrischen Institutsambulanzen (§ 118a), der Sozialpädiatrischen Zentren (§ 119), der ambulanten Behandlung in Einrichtungen der Behindertenhilfe (§ 119a) bzw. in stationären Pflegeeinrichtungen(§ 119b) sowie in medizinischen Behandlungszentren für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen (§ 119c) nur unzureichend erfasst wird. Im Entwurf des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes war zwar eine Änderung der Überschrift vorgesehen, die im Gesetz selbst aber nicht realisiert worden ist.

Rz. 2a

Abs. 1 regelt die Vergütung der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen, die von ermächtigten angestellten Krankenhausärzten geleistet worden sind.

Den ermächtigten Krankenhausärzten sind hinsichtlich der Vergütung der ambulanten ärztlichen Leistungen gleichgestellt:

1. ermächtigte angestellte Ärzte einer Vorsorge- oder Rehabilitationsklinik, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 besteht,
2. ermächtigte Ärzte, die nach § 119b Abs. 1 Satz 3 als angestellter Heimarzt in einer Pflegeeinrichtung oder nach Satz 4 als angestellter Heimarzt, der mehrere Pflegeeinrichtungen betreut, tätig sind,
3. ermächtigte angestellte Ärzte in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation (vgl. § 31 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV),
4. in besonderen Fällen ermächtigte Einrichtungen (z. B. psychosoziale Einrichtung mit einer fachlich-medizinischen ständigen ärztlichen Leitung – § 31 Abs. 1 Satz 2 Ärzte-ZV).

Die Vergütung der von den ermächtigten Ärzten und ermächtigten Einrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen, welche zur vertragsärztlichen Versorgung gehören, richtet sich folglich nach den für die Vertragsärzte geltenden Grundsätzen und erfolgt durch die KV aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung (vgl. Abs. 1 Satz 1). Mit Wirkung zum 19.12.2019 ist durch den Einschub "§ 87 Abs. 2a Satz 13" klargestellt worden, dass telemedizinische ärztliche Konsilien im weiten Umgang, die von den in Abs. 1 Satz 1 aufgeführten ermächtigten Krankenhausärzten, anderen ermächtigten Ärzten bzw. Einrichtungen erbracht werden, nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet werden. Konsilium ist die Beratung mehrerer Ärzte zur Klärung eines Krankheitsfalles. Das telemedizinische Konsilium im weiten Umfang kann aber erst abgerechnet und vergütet werden, wenn der Bewertungsausschuss mit Wirkung zum 30.9.2020 die Rahmenbedingungen dafür festgelegt hat. Da beim Konsil personenbezogene medizinische Daten erhoben und übertragen werden, müssen an die Übertragung die höchsten Anforderungen an Datenschutz und Datensicherheit gestellt werden, was der Bewertungsausschuss mit berücksichtigen muss.

Die vorgenannten ärztlichen Leistungserbringer haben sogar einen Rechtsanspruch auf die Ermächtigung, soweit und solange eine ausreichende ambulante ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Ärzten der vorgenannten Einrichtungen nicht sichergestellt wird (vgl. § 116 Satz 2). Ob ein solcher Fall vorliegt, entscheidet letztlich der Zulassungsausschuss in jedem Einzelfall.

Die Zulassungsausschüsse können nach § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere aus den vorgenannten Einrichtungen ermächtigen, sofern dies notwendig ist, um

1. eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung abzuwenden oder einen festgestellten zusätzlichen Versorgungsbedarf zu decken oder
2. einen begrenzten Personenkreis zu versorgen, z. B. Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes.

Auch diese Kannbestimmung bezieht sich auf eine Ermächtigung von Ärztinnen und Ärzten, wenn die vertragsärztliche Versorgung nicht in ausreichendem Maße sichergestellt zu sein scheint, was der jeweilige Zulassungsausschuss im Einzelfall festzustellen und durch die Erteilung oder Nichterteilung der Ermächtigung zu entscheiden hat.

Die ermächtigten ärztlichen Leistungserbringer werden also von den Versicherten bei deren ambulanter ärztlicher Versorgung entweder anstelle der im Einzugbereich der Versicherten nicht vorhandenen oder nicht bzw. nicht rechtzeitig tätig werdenden niedergelassenen Vertragsärztinnen und Vertragsärzte, oft sogar auf deren Überweisung, in Anspru...