Sommer, SGB V § 275a Durchführung und Umfang von Qualitä ... / 2.1 Qualitätskontrollen (Abs. 1)

Rz. 4

Der MD ist zuständig, Kontrollen zur Einhaltung von Qualitätsanforderungen in Krankenhäusern durchzuführen (Satz 1). Art und Umfang der Kontrollen werden durch den Auftrag definiert, aufgrund dessen der MD tätig wird. Die Kontrollen können auf Basis von konkreten Anhaltspunkten oder auf der Grundlage einer Stichprobe erfolgen. Anhaltspunkte können sich unter anderem aus Implausibilitäten zwischen Angaben in den Qualitätsberichten und den im Rahmen der Abrechnung vorgelegten Informationen ergeben. Für die richtlinienbezogenen Stichprobenprüfungen nimmt das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) die Ziehung der Zufallsstichprobe jährlich bis zum 31.7. vor. Dabei werden aus der Grundgesamtheit der Krankenhausstandorte, die richtlinienrelevante Leistungen erbringen, richtlinienspezifisch jeweils 9 % gezogen und nach Beauftragung durch die Krankenkassen durch den MDK geprüft. Der G-BA erlässt Richtlinien (§ 137 Abs. 3), die Festlegungen treffen,

• welche Stellen die Kontrollen beauftragen,
• welche Anhaltspunkte Kontrollen auch unangemeldet rechtfertigen,
• zu Art, Umfang und zum Verfahren der Kontrollen sowie
• zum Umgang mit den Ergebnissen und zu deren Folgen

(MDK-Qualitätskontroll-Richtlinie – MDK-QK-RL).

Die Richtlinien binden sowohl den Auftraggeber als auch den MD.

Rz. 5

Die Kontrollen werden ausschließlich in (zugelassenen) Krankenhäuser (§ 108) durchgeführt, die

• nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
• in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser) oder
• einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen abgeschlossen haben.

Rz. 6

Der MD wird nur aufgrund eines Prüfauftrags tätig (Satz 2). Die Prüfungen finden anlassbezogen statt und nicht routinemäßig. Die Anhaltspunkte, die die Kontrollen rechtfertigen, sind dem MD im Auftrag mitzuteilen.

Rz. 7

Der G-BA bestimmt in seinen Richtlinien nach § 137 Abs. 3, welche Stellen berechtigt sind, einen Prüfauftrag zu erteilen. Als Auftraggeber für die Kontrollen kommen insbesondere die Stellen aus den Organisationsstrukturen der Qualitätssicherung in Betracht, denen die Aus- und Bewertung der von den Krankenhäusern übermittelten Qualitätsdaten obliegt (BT-Drs. 18/5372). Dies sind im Rahmen der externen stationären Qualitätssicherung die Lenkungsgremien auf Landesebene und das Institut nach § 137a. Es kann aber auch eine Beauftragung durch die Krankenkassen sinnvoll sein. Auftragsberechtigt sind

• der Gemeinsame Bundesausschuss,
• die für die Verfahren der datengestützten Qualitätssicherung verantwortlichen Gremien und die mit der Umsetzung beauftragten Stellen auf Bundes- und Landesebene,
• die gesetzlichen Krankenkassen.

Rz. 8

Kontrollen können auch von den für die Krankenhausplanung zuständigen Stellen der Länder beauftragt werden (Abs. 4).

Rz. 9

Die Kontrollen sind aufwandsarm zu gestalten (Satz 3). Dies kann beispielsweise dadurch erreicht werden, dass die Einhaltung der Qualitätsvorgaben des G-BA und der Qualitätsvorgaben der Länder durch ein Krankenhaus vom MD in einem gemeinsamen Kontrollverfahren überprüft wird. Es obliegt dem G-BA und den Ländern, durch geeignete Festlegungen möglichst konkrete Vorgaben zu Prüfumfang und -inhalt zu machen.

Rz. 10

Die Kontrollen können unangemeldet durchgeführt werden. Soweit es im Einzelfall sachgerecht ist, können Kontrollen auch angekündigt erfolgen (z. B. um den Kontrollaufwand zu reduzieren und sicherzustellen, dass seitens des Krankenhauses die nötigen Ansprechpartner zeitnah verfügbar sind und die erforderlichen Unterlagen bereitliegen).