Sommer, SGB V § 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfe ... / 2.2 Vertragsinhalt

Rz. 5

In Abs. 2 sind einige Problempunkte aufgeführt, die der Gesetzgeber im Interesse einer im gesamten Bundesgebiet einheitlichen Abwicklung der Krankenhausbehandlung geregelt haben will. Die Aufzählung ist keineswegs als abschließend zu betrachten (vgl. "insbesondere"), weitere Punkte können bei Bedarf hinzukommen. Mit der vertraglichen Regelung soll sichergestellt werden, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des SGB V entsprechen (vgl. Abs. 1 der Vorschrift). Nur innerhalb dieser gesetzlichen Rahmenbedingungen können die Verträge auf Landesebene die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung regeln, sodass sich die vorgenannten weiteren Regelungspunkte in Übereinstimmung mit den gesetzlichen Rahmenbedingungen befinden müssen, wenn sie in einen zweiseitigen Vertrag auf Landesebene aufgenommen werden sollen. Zu diesen Regelungspunkten können z. B. Zahlungsfristen, Verrechnungsmodalitäten oder Verzugszinsen bei Überschreitung des Zahlungsziels gehören. Dagegen würden materiell-rechtliche Ausschlussfristen, wenn z. B. Einwände gegen die Notwendigkeit oder Dauer der Krankenhausbehandlung sowie gegen die Art der Abrechnung nur innerhalb einer vertraglichen Frist nach Rechnungszugang geltend gemacht werden können, nicht zu den Regelungspunkten zählen; durch materiell-rechtliche Ausschlussfristen zulasten der Versichertengemeinschaft wären nämlich die Krankenkassen verpflichtet, im Widerspruch zum Wirtschaftlichkeitsgebot Vergütungen auch für nicht erforderliche Krankenhausbehandlungen zu zahlen, und außerdem gehindert, eigene Erstattungsansprüche bei ungerechtfertigten Überzahlungen geltend zu machen (so auch BSG, Urteil v. 13.11.2012, B 1 KR 27/11, SGb 2013 S. 27).

In Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 angesprochen sind zunächst die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung , so zum Beispiel die Aufnahme und Entlassung der Versicherten, die Kostenübernahme, die Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen.

Die für Baden-Württemberg gültige Vereinbarung regelt zu den allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung z. B.

• Zielsetzung (§ 1),
• Geltungsbereich (§ 2),
• Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung (§ 3),
• Notfall (§ 4),
• Erstuntersuchung (§ 5),
• Ausschluss der Krankenhausbehandlung (§ 6),
• Verweisung, Verbringung und Verlegung (§ 7),
• Teilstationäre Behandlung (§ 8),
• Kostenübernahmeerklärung (§ 9),
• Auskunfts- und Mitteilungspflichten (§ 10),
• Berichte und Bescheinigungen (§ 11),
• Begleitpersonen (§ 12),

Die Vereinbarung ist durch die Landesschiedsstelle in Baden-Württemberg am 21.9.2005 festgesetzt worden und gilt mit Wirkung zum 1.1.2006.

Zur Erstuntersuchung (§ 5 des Landesvertrages) z. B. hat das LSG Baden-Württemberg mit Urteil v. 31.8.2016 (L 5 KR 2479/15) entschieden, dass die bei Ab- oder Weiterverweisung des Patienten wie eine vorstationäre Krankenhausbehandlung zu vergütende "Erstuntersuchung" des Patienten im ab- oder weiterverweisenden Krankenhaus auch Maßnahmen der Großgerätediagnostik und die Patientenbeobachtung bzw. Patientenüberwachung während der Untersuchung umfasst. Die Untersuchungsbeobachtung als Teil der Erstuntersuchung kann im Einzelfall auch auf der Intensivstation des Krankenhauses stattfinden, darf aber nur zu Beobachtungs- bzw. Überwachungsmaßnahmen der Intensivmedizin (einschließlich zu- und untergeordneter Begleitmaßnahmen), jedoch keine intensivmedizinischen Behandlungsmaßnahmen umfassen; anderenfalls liegt keine Erstuntersuchung im Krankenhaus vor, sondern eine nach Fallpauschalen zu vergütende Behandlung (im Krankenhaus). Aus dem Urteil ergibt sich, dass die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit auch den Inhalt eines zweiseitigen Landesvertrages verbindlich auslegen, wenn dessen Inhalt, auf den zur Entscheidung anstehenden Sachverhalt bezogen, nicht eindeutig formuliert ist.

Bei der in Abs. 2 Nr. 2 geforderten Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung, einschließlich des Kataloges von Leistungen, die i. d. R. teilstationär erbracht werden können, sieht die nordrhein-westfälische Vereinbarung z. B. die Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK, § 275) vor. Dabei darf das Krankenhaus die Legitimation des Prüfarztes kontrollieren, um auszuschließen, dass Behandlungsfälle in bestimmten, unter Umständen spezialisierten Fachabteilungen von fachfremden Ärzten des Medizinischen Dienstes geprüft werden. Das BSG hat im Urteil v. 13.12.2001 (B 3 KR 11/01 R, MedR 2002 S. 525) dazu ausgeführt, dass die Überprüfung des Einzelfalles durch Einschaltung des MDK spätestens dann notwendig ist, wenn die Krankenkasse nach Vorlage der Rechnung und dem Fälligwerden der geforderten Vergütung Zweifel an der Behandlungsnotwendigkeit hat. Der Prüfarzt soll nicht nachträglich allein auf schriftliche Dokumentationen angewiesen sein, sondern vor allem die anschauliche Beurteilung des laufenden Falles oder die frische Erinnerung des behandelnden Krankenhausarztes nutzen, weil dies der beste Weg sei, aufgekommene Zweifel möglichst rasch un...