0 Rechtsentwicklung
Rz. 1
Die Vorschrift ist durch Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt und mit dem SGB V zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Mit dem Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) wurde Abs. 1 Satz 2 und 3 mit Wirkung zum 1.1.1993 neu gefasst. Aufgrund des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) ist mit Wirkung zum 1.1.2000 die Überschrift neu gefasst worden.
Durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) wurde die Vorschrift in Abs. 4 Satz 1 mit Wirkung zum 1.1.2004 der Neuregelung der Abrechnungsprüfungen in § 106a redaktionell angepasst.
Aufgrund des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) sind mit Wirkung zum 1.7.2008 in Abs. 1 Satz 1 die Wörter "Verbände der" gestrichen worden.
Durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) ist Abs. 4 mit Wirkung zum 23.7.2015 neu gefasst worden. Aufgrund des Art. 2 GKV-VSG, der nach Art. 20 Abs. 6 GKV-VSG am 1.1.2017 in Kraft getreten ist, sind in Abs. 4 Stz 1 und 2 die Verweise auf § 106 ff. aufgrund der zum 1.1.2017 erfolgten Umstrukturierung der Regelungen zu den Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der vertragsärztlichen Versorgung redaktionell angepasst worden.
Mit dem Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) v. 19.12.2015 (BGBl. I S. 2229) ist mit Wirkung zum 1.1.2016 in Abs. 4 Satz 1 die auf die Prüfung der Versorgungsqualität bezogene Angabe "§ 136" redaktionell durch die Angabe "§ 136b" ersetzt worden.
1 Allgemeines
Rz. 2
Zur Durchführung der Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen in den Krankenhäusern waren in der Vergangenheit von beiden Vertragsparteien einvernehmlich bestellte, paritätisch besetzte Prüfungsausschüsse vorgesehen (§ 373 RVO a. F.). Diese Verfahrensweise hatte sich in der Praxis jedoch nicht bewährt; sie war auch unter dem Gesichtspunkt der Gleichrangigkeit der Vertragsparteien ungewöhnlich.
Rz. 3
Die neue Rechtskonstruktion der Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der stationären Krankenhausbehandlung sieht die Prüfung durch einen einvernehmlich bestellten Prüfer vor. Gegen die Prüfung hat das Krankenhaus kein Vetorecht. Das Prüfergebnis wird verbindlich berücksichtigt, und zwar entweder bei einer möglichen Kündigung oder Teilkündigung des Versorgungsvertrages (vgl. § 110) oder bei der nächsten Budgetverhandlung mit dem Krankenhaus. Gleichzeitig stärken die Erkenntnisse aus den Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Krankenhäuser die Mitwirkungsmöglichkeiten der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen bei der Krankenhausplanung.
Rz. 4
Es geht bei dieser Prüfart nicht um die Einzelfallprüfung, welche nach § 112 Abs. 2 und § 275 Abs. 2 vorrangig dem Medizinischen Dienst vorbehalten bleibt, sondern die Prüfung ist gerichtet auf Wirtschaftlichkeit, Leistungsfähigkeit und Qualität des gesamten Krankenhauses, soweit stationäre Leistungen erbracht werden. Gerade die Änderung der Überschrift unterstreicht, dass auch Qualitätsprüfungen stattfinden. Von der generellen Qualität, die hier geprüft werden soll, sind die Qualitätssicherungsmaßnahmen nach §§ 136, 136a sowie die Qualität der im Krankenhaus erbrachten ambulanten Leistungen nach § 136b zu unterscheiden. Die Prüfung nach § 113 findet auch unabhängig von Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach dem KHG oder der Bundespflegesatzverordnung statt.
Rz. 5
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung erstreckt sich zwar in erster Linie auf die vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung; der von der finanziellen Bedeutung her untergeordnete ambulante Bereich der Krankenhausbehandlung kann aber ergänzend einbezogen werden, wenn es um die Steigerung der Wirtschaftlichkeit durch Ambulanzeinnahmen, um die Verbesserung der Leistungsfähigkeit durch ambulantes Operieren oder die Leistungsqualität im ambulanten Bereich geht. Dagegen gehört die Wirtschaftlichkeit/Unwirtschaftlichkeit der im ambulanten Behandlungsfall erbrachten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen des Krankenhauses zum Umfang der vertragsärztlichen Versorgung, so dass diese Wirtschaftlichkeitsprüfung im Rahmen des § 106 Abs. 5 erfolgt.
Rz. 5a
Abs. 4ist eine Folgeänderung zur Neufassung des § 117 sowie zu den mit Wirkung zum 23.7.2015 erstmals eingeführten medizinischen Behandlungszentren (§ 119c). Die Vorschrift regelt die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität der ambulanten Versorgung durch Hochschulambulanzen (§ 117), psychiatrische Institutsambulanzen (§ 118), sozialpädiatrische Zentren (§ 119) und medizi...