Sommer, SGB V § 13 Kostenerstattung / 2.3.1 Allgemeine Voraussetzungen

Rz. 24

Auch wenn dies nicht ausdrücklich angeordnet ist, setzt eine Kostenerstattung nach Abs. 3 in der Regel voraus, dass ein zugelassener Leistungserbringer in Anspruch genommen wurde (BSG, Urteil v. 10.5.1995, 1 RK 14/94). Dieses Erfordernis ergibt sich ebenfalls aus dem Grundsatz, dass der Kostenerstattungsanspruch nur an die Stelle des Sachleistungsanspruchs tritt und daher inhaltlich nicht weitergehen kann. Eine Ausnahme ist allerdings dann begründet, wenn eine Behandlung durch einen Vertragsarzt nicht möglich oder nicht zumutbar ist und der Versicherte daher auf die Hilfe eines nur privatärztlich behandelnden Nichtvertragsarztes angewiesen ist (BSG, Urteil v. 18.12.2018, B 1 KR 34/17 R; BSG, Urteil v. 24.5.1972, 3 RK 25/69). Dies gilt vor allem in Fällen in denen ein zugelassener Leistungserbringer nicht rechtzeitig oder gar nicht zur Verfügung steht (BSG, Urteil v. 18.12.2018, B 1 KR 34/17 R), aber auch dann, wenn dem Versicherten aus anderen Gründen der Zugang zu einem zugelassenen Leistungserbringer versperrt ist (BSG, Urteil v. 18.1.1996, 1 RK 22/95). Für Leistungen von anderen als krankenversicherungsrechtlich zulässigen Leistungserbringern, wie etwa Heilpraktikern oder Kosmetikerinnen, kann eine Kostenerstattung nicht verlangt werden, weil auch eine Sachleistung insoweit nicht gewährt werden dürfte und der Versicherte daher in jedem Fall mit den Kosten belastet bliebe (BSG, Urteil v. 17.12.2020, B 1 KR 19/20 R; BSG, Urteil v. 18.12.2018, B 1 KR 34/17; BSG, Urteil v. 15.4.1997, 1 RK 4/96).

Rz. 25

Geht es um die Kostenerstattung für Arznei- oder Heilmittel, ist grundsätzlich eine vertragsärztliche Verordnung zu verlangen, da auch ein entsprechender Sachleistungsanspruch das Vorliegen einer solchen Verordnung voraussetzen würde (BSG, Urteil v. 19.11.1996, 1 RK 15/96). Die §§ 31, 32 begründen keine unmittelbar durchsetzbaren Ansprüche auf Versorgung schlechthin, sondern ausfüllungsbedürftige Rahmenrechte. Der Versicherte kann ein bestimmtes Mittel daher erst beanspruchen, wenn es ihm in Konkretisierung dieses Rahmenrechts von einem Vertragsarzt verschrieben wird. Bei einer unaufschiebbaren Behandlung i. S. v. § 13 Abs. 3 Satz 1.1. alt genügt hingegen die Verordnung eines Nichtvertragsarztes und auch bei einer rechtswidrigen Leistungsablehnung kann nicht auf Ausstellung eines Kassenrezepts bestanden werden (BSG, Urteil v. 19.11.1996, 1 RK 15/96). Dagegen schließt eine fehlende vertragsärztliche Verordnung den Anspruch auf ein Hilfsmittel grundsätzlich nicht aus, da im Hilfsmittelbereich der Arztvorbehalt nicht gilt. Maßgebend ist hier nur, ob das Hilfsmittel im Einzelfall geeignet, notwendig und wirtschaftlich ist (BSG, Urteil v. 10.3.2010, B 3 KR 1/09 R; BSG, Urteil v. 28.6.2001, B 3 KR 3/00 R).