Sommer, SGB V § 132a Versorgung mit häuslicher Krankenpflege / 2.3.4 Regelungen zu den Grundsätzen der Vergütung und ihrer Strukturen einschließlich der Transparenzvorgaben für die Vergütungsverhandlungen zum Nachweis der tatsächlich gezahlten Tariflöhne oder Arbeitsentgelte und für die Vergütung von längeren Wegezeiten

Rz. 11f

Nach § 6 Abs. 1 der Rahmenempfehlungen ist ein Vertrag über die Einzelheiten der Versorgung mit häuslicher Krankenpflege nach Abs. 4 der Vorschrift auf der Grundlage eines individuellen Abschlusses oder des Beitritts zu einer Kollektivvereinbarung möglich. Der Abschluss einer Vergütungsvereinbarung ist nur mit einem/für einen Pflegedienst zulässig, für den eine vertragliche Vereinbarung nach § 132a Abs. 4 besteht. Entsprechende Vergütungsvereinbarungen sind auf der Grundlage von Einzel- oder Kollektivverhandlungen zu schließen.

Das System zur Vergütung von häuslicher Krankenpflege soll nach Abs. 2 insbesondere nachfolgende Grundsätze erfüllen:

1. Das Vergütungssystem muss für die Vertragspartner und die Versicherten transparent und handhabbar sein.
2. Die Vergütung muss leistungsgerecht sein und die Leistungserbringer bei wirtschaftlicher Betriebsführung in die Lage versetzen, eine ausreichende, zweckmäßige und den Qualifikationsanforderungen entsprechende Leistung zu erbringen.
3. Vergütungsverhandlungen werden grundsätzlich geführt als Kostengrundverhandlungen oder Kostensteigerungsverhandlungen. Kostengrundverhandlungen kommen bis zur Vereinbarung kalkulatorischer Zeitaufwände entsprechend Abs. 19 nur dann zur Anwendung, wenn die Leistungen nach Zeit vergütet werden (z. B. außerklinische Intensivpflege). Die Vertragsparteien nach Abs. 4 der Vorschrift können von Nr. 3 Satz 1 nur einvernehmlich abweichen.
4. Soweit von einem Pflegedienst oder einer Gruppe von Pflegediensten in der Zeit bis zur Vereinbarung von kalkulatorischen Zeitaufwänden nach Abs. 19 erstmals diejenigen Kosten offengelegt werden, auf die sich die geltend gemachten Steigerungen beziehen, weil in der Vergangenheit nur Preisverhandlungen geführt wurden, sind entsprechend der Regelungen der Abs. 7 bis 9 und 11, 13 bis 14 transparent und plausibel dargelegte Kosten als Grundlage der Steigerung anzuerkennen.

Nach Abs. 3 sind Vergütungsverhandlungen als Einzel- oder Kollektivverhandlungen zu führen. Grundlage für Vergütungsverhandlungen ist eine prospektive Kalkulation. In diese prospektive Kalkulation fließen abhängig vom Verhandlungsgegenstand folgende Gestehungskosten ein:

• Die Personal- und Personalnebenkosten (insbesondere Pflegepersonal, Alters- und Zusatzversorgungsaufwendungen, Personaloverhead für angestellte Geschäftsführung, für pflegefachliche Leitung und Qualitätsmanagement, Rufbereitschaft, gesetzlich vorgeschriebene Beauftragte einschließlich Freistellung), Verwaltung, Abrechnung, Buchhaltung und Fuhrparkmanagement, unter Einschluss anfallender Personalaufwendungen für die Entleihung von Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern und Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter von Zeitarbeitsfirmen (nach AÜG) zur Überbrückung nicht zu vertretender zeitweiser Personalengpässe; ein Präjudiz für die Wirtschaftlichkeit der Inanspruchnahme von Zeitarbeitsfirmen ist hiermit nicht verbunden,
• Sachkosten unter Einschluss der betrieblichen Investitionskosten für die Leistungserbringung, insbesondere Miet- und Mietnebenkosten, Büromaterial, Büroausstattung, IT-Kosten, Fuhrpark einschließlich der dazugehörigen Sachkosten, Versicherungen, Fortbildungskosten, pflegerische Sachkosten, Aufwendungen für Fremddienstleistungen,
• ein Zuschlag für die angemessene Vergütung des allgemeinen Unternehmerrisikos und eines zusätzlichen persönlichen Arbeitseinsatzes,
• eine angemessene Verzinsung des Eigenkapitals.

Nach Abs. 4 kann die Bezahlung von Gehältern bis zur Höhe tarifvertraglich vereinbarter Vergütungen sowie entsprechender Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen nicht als unwirtschaftlich abgelehnt werden. Für eine darüber hinausgehende Bezahlung bedarf es eines sachlichen Grundes. Der Pflegedienst ist verpflichtet, die Bezahlung nach Satz 1 jederzeit einzuhalten und auf Verlangen einer Vertragspartei nach Maßgabe von Abs. 10 nachzuweisen.

Bei der Vereinbarung der Vergütung der häuslichen Krankenpflege ist gemäß Abs. 5 der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 Abs. 1 Satz 1 HS 1 zu beachten. Eine über der Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 hinausgehende Vergütungssteigerung ist nur möglich, wenn dies durch Zahlung von Vergütungen nach Abs. 4 Satz 1 begründet ist oder wenn die Betriebs- und Kostenstruktur eines Pflegedienstes bei wirtschaftlicher Betriebsführung eine höhere Vergütung erfordert. Die Darlegung und Substantiierung obliegt dem Pflegedienst.

Die Vergütung wird nach Abs. 6 prospektiv für einen zukünftigen Zeitraum vereinbart. Die Vergütungsvereinbarung wird auch für einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum geschlossen oder durch eine Schiedsperson festgesetzt, sofern für diesen Zeitraum noch keine Vergütungsvereinbarung getroffen und vor Beginn des entsprechenden Zeitraums zur Verhandlung aufgefordert wurde. Zur Vermeidung von Verwaltungsaufwand soll die Vergütung für in der Vergangenheit liegende Zeiträume über Kompensationszuschläge erfolgen.

2.3.4.1 Einzelverhandlungen

Rz. 11g

Bei jeder Vergütungsverhandlung ist nach Abs. 7 eine Kostenkalkulation vorzulegen. Dabei...