Sommer, SGB V § 132a Versorgung mit häuslicher Krankenpflege / 2.3.4.1 Einzelverhandlungen

Rz. 11g

Bei jeder Vergütungsverhandlung ist nach Abs. 7 eine Kostenkalkulation vorzulegen. Dabei sind in den Kalkulationsunterlagen für die Vergütungsverhandlungen die prospektiv kalkulierten voraussichtlichen Gestehungskosten transparent und plausibel darzulegen. Aus den Unterlagen muss die Kostenstruktur eines Pflegedienstes zu erkennen sein. Dabei ist der Verteilungsmaßstab für Leistungen der häuslichen Krankenpflege zu anderen Leistungsbereichen zu berücksichtigen. Im Rahmen der Darlegung sind folgende Nachweise vorzulegen:

• Die prospektiv kalkulierten Personalkosten bezogen auf den Pflegedienst je Mitarbeiterin und Mitarbeiter (pseudonymisiert) mit Stellenanteil und – soweit vorhanden – Eingruppierung, untergliedert nach Funktionsbereichen (Personalliste prospektive Kalkulation).
• Für die Entlohnung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind die geltenden Tarifverträge, kirchlichen Vergütungsordnungen oder sonstigen Vergütungsmaßstäbe in der aktuellen Fassung zur Verfügung zu stellen. Bei sog. Haustarifen bzw. individuellen Vergütungsrichtlinien bzw. -vereinbarungen ist zusätzlich als Nachweis die schriftliche und rechtsverbindliche Erklärung des Trägers der Pflegeeinrichtung erforderlich.
• Sachkosten unter Differenzierung der nach Abs. 3 Satz 2 2. Spiegelpunkt genannten Kostenpositionen.

Das Nähere zur Struktur der Kalkulationsunterlagen und zu den Nachweisen nach Abs. 8 vereinbaren die Vertragspartner nach Abs. 4 der Vorschrift.

Reichen die Angaben des Pflegedienstes für eine abschließende Plausibilitätskontrolle nach Abs. 7 nach substantiierter Darlegung der vertragschließenden Krankenkasse nicht aus, sind durch den Pflegedienst weitere Nachweise vorzulegen. Unter der Wahrung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit, insbesondere der Erforderlichkeit, kann der Nachweis zu den bestrittenen Kostenpositionen insbesondere wie folgt geführt werden:

• Weitere Konkretisierungen der zu erwartenden Kostenlast und ggf.
• pseudonymisierte gültige Personalliste mit Angabe der Einstufung und Funktion/Qualifikation der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, Eintritt und evtl. Austritt von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern in das Unternehmen, jeweiliger wöchentlicher Arbeitszeit in den einzelnen Monaten (Personalliste, Gestehungskosten) und ggf.
• Lohnjournale je Beschäftigungsgruppe zum Nachweis der tatsächlichen Zahlung der Arbeitsentgelte i. S. d. § 14 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 SGB IV (ohne steuerrechtliche Angaben und ohne Gehaltsangaben zu den einzelnen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern) oder pseudonymisierte Gehaltsabrechnungen oder pseudonymisierte Personalkostenaufstellungen (deren Pseudonymisierung der Personalliste entspricht) in einem geeigneten Format jeweils für den letzten Vergütungszeitraum, höchstens für die letzten 12 Monate vor Aufforderung zur Vergütungsverhandlung. Die Richtigkeit ist auf einem Ausdruck rechtsverbindlich zu erklären und ggf.
• verbindliche Erklärung des Trägers, dass und ggf. für welche Bereiche die tarifliche Vergütung/Vergütungsstruktur eingehalten wird und ggf.
• vergütungsrelevante Angaben zur häuslichen Krankenpflege aus dem Jahresabschluss, insbesondere sofern diese zur Bestimmung des Zuschlags für die angemessene Vergütung des allgemeinen Unternehmerrisikos erforderlich sind.

Soweit bei Kostensteigerungsverhandlungen auf vereinbarte Vergütungen der Vorjahre als Basis für aktuelle Vergütungsverhandlungen zurückgegriffen werden kann, bezieht sich die Darlegungs- und Substantiierungslast auf die Basis und die eingetretenen Veränderungen bei den Kostenpositionen, die eine Erhöhung der zuvor vereinbarten Vergütungen rechtfertigen. Die Prüfungsbefugnis der Krankenkasse bezüglich der Wirtschaftlichkeit der Änderungen bleibt unberührt (Abs. 9).