Sommer, SGB V § 137d Qualitätssicherung bei der ambulanten und stationären Vorsorge oder Rehabilitation

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Das GKV-Gesundheitsreformgesetz v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) hat mit Wirkung zum 1.1.2000 den 9. Abschnitt neu gefasst und den bisherigen § 135a, der die Qualitätssicherung bei ambulanten Vorsorgeleistungen und Rehabilitationsmaßnahmen regelte, inhaltlich und redaktionell in den neuen § 137d umgestaltet. Diese Vorschrift bezog sich im Abs. 1 auf Maßnahmen der Qualitätssicherung für stationäre Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen und im Abs. 2 auf die in der ambulanten und stationären Vorsorge oder Rehabilitation. Abs. 3 entsprach im Wesentlichen dem jetzigen Abs. 4.

Rz. 2

Das Gesetz zur Verbesserung der Vorsorge und Rehabilitation für Mütter und Väter (11. SGB V-ÄndG) v. 26.7.2002 (BGBl. I S. 2874) hat mit Wirkung zum 1.8.2002 Maßnahmen der Qualitätssicherung auch auf Einrichtungen des Müttergenesungswerks und gleichartige Einrichtungen übertragen, nachdem diese sonstigen Leistungserbringer erstmals in das GKV-Sachleistungssystem einbezogen worden sind.

Rz. 3

Mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) ist mit Wirkung zum 1.1.2004 Abs. 2 ergänzt worden. Die Bundesebene legt auch für ambulante Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement im Vereinbarungswege fest.

Rz. 4

Die gegenwärtig geltende Gesetzesfassung beruht im Wesentlichen auf der Neufassung der Vorschrift durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV – WSG, Art. 1 Nr. 113) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378), die aufgrund der Änderungen in § 20 Abs. 2 und Abs. 2a SGB IX erforderlich war. Während die bisherige Zusammenfassung der Regelungen für die stationäre Vorsorge und Rehabilitation vor allem wegen der deutlichen inhaltlichen und strukturellen Unterschiede der Leistungen und Einrichtungen aufgegeben wurde, wurden die Regelungen für die ambulante und stationäre Rehabilitation in Abs. 1 wegen der dabei anzulegenden gleichen Maßstäbe zusammengeführt (BT-Drs. 16/3100 S. 149). Mit Wirkung zum 1.7.2008 erfolgt nach Art. 2 Nr. 24 GKV-WSG eine redaktionelle Anpassung an die Gründung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (§§ 217a ff. SGB V).

Im Hinblick auf die neue Vorschrift des § 111c erfolgte zum 1.1.2012 eine weitere redaktionelle Änderung durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983).

1 Allgemeines

Rz. 5

Ausgehend von § 135a Abs. 2, der allgemein die genannten Leistungserbringer im ambulanten und stationären Bereich zur verpflichtenden Umsetzung der vom Gesetzgeber für erforderlich gehaltenen Maßnahmen zur Qualitätssicherung verpflichtet, konkretisiert § 137d die Vorgehensweise zur Umsetzung der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung und eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements für die Erbringer von Vorsorgeleistungen und Rehabilitationsmaßnahmen sowie der Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht. Allerdings sieht § 137d keine Regelung vor, wonach Vereinbarungen unmittelbar gegenüber den einzelnen Leistungserbringern bzw. Einrichtungen verbindlich sind. Abs. 4 der Vorschrift trägt dem Gesichtspunkt der sektorenübergreifenden Qualitätssicherungsrechnung Rechnung. Im Unterschied zu den entsprechenden Vorschriften über die vertragsärztliche und vertragszahnärztliche Versorgung bzw. stationäre Krankenhausversorgung (§ 137) werden die Maßnahmen und Anforderungen nicht in Richtlinien des G-BA nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 festgelegt, sondern auf Bundesebene vereinbart.

Einen Konfliktlösungsmechanismus sieht die Vorschrift nicht vor.

Rz. 6

An Leistungen erbringen die in der Vorschrift genannten Leistungserbringer und Einrichtungen zum einen ambulante und stationäre Vorsorgeleistungen i. S. v. § 23 Abs. 2 und 4 sowie stationäre medizinische Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter i. S. v. § 24 (§ 137d Abs. 3 bzw. Abs. 2) und ambulante und stationäre Rehabilitationsleistungen nach § 40 Abs. 1 und 2 sowie stationäre Rehabilitationsleistungen für Mütter und Väter nach § 41 (einheitlich geregelt in § 137d Abs. 1). Zur Abgrenzung zwischen den Leistungen nach §§ 23, 24 einerseits und §§ 40, 41 andererseits vgl. die Kommentierung zu § 40.

Rz. 7

§ 137d i. d. F. d. GKV-WSG trägt dem sich durch die Änderungen in § 20 Abs. 2 und Abs. 2a SGB IX ergebenden Anpassungsbedarf für die Vorgaben der Qualitätssicherung im SGB V Rechnung, da zu den Trägern nach § 6 Abs. 1 SGB IX neben der Bundesagentur für Arbeit, den Trägern der gesetzlichen Unfall- und Rentenversicherung sowie der Kriegsopferversorgung und Kriegsopferfürsorge auch die gesetzlichen Krankenkassen gehören (§ 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX). Diese Rehabilitationsträger haben nach § 20 Abs. 1 SGB IX gemeinsame Empfehlungen zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen sowie für die Durchführung vergleichender Qualitätsanalysen als Grundlage für ein effektives Qualitätsma...