Sommer, SGB V § 137d Qualitätssicherung bei der ambulant ... / 2.1 Qualitätssicherung in der Rehabilitation (Abs. 1)

Rz. 8

Abs. 1 sieht i. d. F. d. GKV-VStG für stationäre Rehabilitationseinrichtungen, mit denen ein Vertrag nach § 111 besteht, sowie für ambulante Rehabilitationseinrichtungen, mit denen ein Vertrag über die Erbringung der Leistungen nach § 111c Abs. 1 besteht, Vereinbarungen zu Maßnahmen der externen Qualitätssicherung ("Maßnahmen der Qualitätssicherung nach § 135a Abs. 2 Nr. 1") vor. Der Gesetzgeber hat zu Recht die Regelungen für die ambulante und stationäre Rehabilitation zusammengeführt, da für beide Bereiche hinsichtlich der Qualität und der medizinischen und medizinisch-therapeutischen Leistungen die gleichen Maßstäbe anzulegen sind. Ferner ist die einheitliche Qualitätssicherung geboten, um den für Einrichtungen nach § 111 geltenden Grundsatz "ambulant vor stationär" bei bestehender Rehabilitationsbedürftigkeit adäquat umzusetzen und die Versorgung in beiden Bereichen besser aufeinander abstimmen zu können (BT-Drs. 16/3100 S. 149).

Die Einführung und Weiterentwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ist – im Gegensatz zur ambulanten und stationären Vorsorge gemäß § 137d Abs. 2 und 3 – demgegenüber nicht Gegenstand der Vereinbarung. Die Verpflichtung der Leistungserbringer zu einem internen Qualitätsmanagement und die Verpflichtung zur Zertifizierung für stationäre Rehabilitationseinrichtungen richten sich nach § 20 SGB IX. Dazu haben die dafür zuständigen gesetzlichen Krankenkassen, Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, Träger der gesetzlichen Rentenversicherung, der landwirtschaftlichen Sozialversicherung über ihre Spitzenverbände bzw. -organisationen sowie die Träger der Kriegsopferversorgung und -fürsorge am 1.9.2009 eine Vereinbarung nach § 20 Abs. 2a SGB IX geschlossen (vgl. www.qa-reha.de).

Zuständige Vertragspartner nach § 137d sind auf der einen Seite (seit 1.7.2008) der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (vgl. § 217a) und auf der anderen Seite die auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen und der Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder gleichartiger Einrichtungen.

Rz. 9

Regelungsinhalt der Vereinbarung i. S. v. § 137d sind einrichtungsübergreifende Maßnahmen der Qualitätssicherung, die insbesondere das Ziel verfolgen sollen, die Ergebnisqualität zu verbessern (vgl. die Komm. zu Vorbem. zu §§ 135 bis 139c). Zur besseren Abstimmung der Regelungen der Qualitätssicherung in den verschiedenen Sozialleistungsbereichen sind die Vereinbarungen nach § 137d Abs. 1 auf der Grundlage der Empfehlungen nach § 20 Abs. 1 SGB IX zu schließen. Welchen Grad der Verbindlichkeit die zurzeit maßgebliche Gemeinsame Empfehlung v. 27.3.2003 (vgl. www.qs-reha.de) hat, ist zwar im Gesetz nicht festgelegt. Gleichwohl spricht die Formulierung "auf der Grundlage" dafür, dass diese Verwaltungsvereinbarungen verbindlich sind und von ihnen allenfalls aus gewichtigen sachlichen Gründen abgewichen werden kann (vgl. hierzu O'Sullivan, in: juris PK-SGB IX § 20 Rz. 13f).

Über die Inhalte der Empfehlungen nach § 20 Abs. 1 SGB IX hinaus sollen konkretisierende oder ergänzende Regelungen für die besonderen Verhältnisse der Rehabilitation im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung getroffen werden (BT-Drs. 16/3100 S. 149).

Rz. 10

Im Leistungsbereich der stationären medizinischen Rehabilitation werden seit dem Jahr 2000 Maßnahmen der externen Qualitätssicherung mittels des QS-Reha^®-Verfahrens (vgl. www.qs-reha.de) durchgeführt, in dem die Dimensionen der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sowie die Patientenzufriedenheit gemessen werden. Eine Weiterentwicklung des Programms erfolgte in den Jahren 2007 – 2008 in (Farin et al., Das Qualitätssicherungsverfahren der GKV in der medizinischen Rehabilitation: Ergebnisse und Weiterentwicklung, Gesundheitswesen 2009 S. 163; Drolshagen, Qualitätssicherung in der Rehabilitation und Vorsorge – Ein Überblick, Die Ersatzkasse 2008 S. 431; Berghaus, Das QS-Reha®-Verfahren der GKV – Die Beteiligten – Sichtweisen, Die BKK 2005 S. 66).

Aufgrund der gesetzlichen Änderungen ab 1.4.2007 haben die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Spitzenorganisationen der Leistungserbringer auf Bundesebene eine zum 1.6.2008 in Kraft getretene Vereinbarung nach § 137d Abs. 1, 2 und 4 beschlossen (www.qs-reha.de). Sie beinhaltet sowohl Regelungen zur externen Qualitätssicherung als auch zum einrichtungsinternen Qualitätsmanagement. Als unabhängige Stelle für die Auswertung der Daten ist nach § 299 Abs. 3 SGB V von den Vereinbarungspartnern nach § 137d das BQS Institut für Qualität und Patientensicherheit im September 2011 bestimmt worden.

Ebenso wie im Bereich der Pflege und der Teilhabe fehlen aber bislang in der Rehabilitation Maßstäbe und Methoden, an denen die Qualität zu messen ist. Die Zielerreichung ist schwerer zu messen als im Rahmen der Akutversorgung, bei der der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse als Maßstab angesetzt werden kann. Institutionen ...